# 수술기록의 경막 성형 및 골편 환납 기재에 대한 처리로 옳은 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508661  
> language: ko  
> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

수술기록의 경막 성형 및 골편 환납 기재에 대한 처리로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 28-0177 · 남 / 55세 · 신경외과

퇴원요약

| 입원일 | 2028-08-21 (응급실 경유) |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2028-09-12 (재원 23일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Head trauma |
| 기타진단 | Traumatic subdural haemorrhage / Fracture of vault of skull, closed / Contusion of face / Post-traumatic seizure |
| 수술명 | Craniotomy and hematoma removal (2028-08-21) |

응급실기록 (8/21)

| 사고 개요 | 보행 중 승용차에 치임. 도로 횡단 중 발생. 여가 활동 중 |
| --- | --- |
| 활력징후 | BP 148/88 mmHg, PR 62/min, RR 14/min, BT 36.3℃ |
| 의식상태 | 혼미(stupor). Glasgow Coma Scale 9점. 좌측 동공 산대 |
| 초기 진단 | R/O intracranial haemorrhage |

검사기록

| 뇌 CT (8/21) | 좌측 전두-측두부 급성 경막하출혈, 두께 14 mm, 정중선 편위 8 mm. 좌측 두개원개 선상골절. 폐쇄성 |
| --- | --- |
| 안면 CT | 안면부 연부조직 종창. 골절 없음 |
| 경추 CT | 골절 없음 |
| 뇌파검사 (8/28) | 좌측 측두부 간헐적 극파 |

수술기록 (8/21)

| 수술명 | Left frontotemporal craniotomy with subdural hematoma removal |
| --- | --- |
| 접근 방법 | 개두술 |
| 수술 중 소견 | 급성 경막하혈종 약 70 mL 제거. 활동성 출혈점 지혈. 경막 성형 후 골편 환납 |

경과기록

| 8/21 | 응급 개두술 및 혈종 제거술 시행 |
| --- | --- |
| 8/25 | 의식 명료 회복 |
| 8/28 | 전신 강직간대발작 1회 발생 → 외상후발작 진단, 항경련제 시작 |
| 9/02 | 추가 발작 없음. 재활 시작 |
| 9/12 | 퇴원 |

투약기록

| 항경련제 | Levetiracetam (8/28 ~) |
| --- | --- |
| 기타 투약 | Mannitol, 진통제, 항생제 |

## 보기

1. 각각을 별개의 주된 수술로 나누어 등록하여야 한다
2. 주된 수술에 수반된 술식으로 보아 함께 확인한다 **✔ 정답**
3. 수술기록에만 기재되어 있으므로 아무것도 분류하지 않는다
4. 조직을 절개하고 다루었으므로 진단 목적 처치로 본다
5. 수술 방법에 해당하므로 외인 부호로 대체하여 표시한다

**정답: 2**

## 해설

주된 수술은 위험과 자원 소모가 가장 큰 수술 하나를 선정하며, 그에 수반되어 시행된 술식은 별개의 주된 수술이 되지 않는다. 다만 의료행위는 실제 시행 내용에 따라 분류하므로 기록에서 함께 확인한다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 두부외상
**1. 주진단이 모호하면 구체화**: Head trauma는 모호한 용어다. CT에 경막하출혈과 두개원개 골절이 구체적으로 있으므로 MB4로 재선정하고, 가장 중한 손상을 주된병태로 삼는다.

**2. 두개내출혈은 부위가 항목을 가른다**: 경막하(S06.5) / 경막외(S06.4) / 거미막하(S06.6)가 서로 다른 항목이다. CT 판독의 부위 기재가 결정적이다.

**3. 골절과 출혈은 각각 분류**: 두개원개 골절(S02.0)과 외상성 경막하출혈은 별개의 손상이다. 각각 분류하고 가장 중한 것을 주된병태로 한다.

**4. 외인 부호 3요소**: **보행자가 승용차에 치임**(기전) · 도로(발생장소) · 여가 활동(활동). 외인은 단독으로 주된병태가 될 수 없다.

**5. 외상후발작은 급성기 병태**: 입원 중 발생하여 항경련제 치료가 이루어졌으므로 기타병태로 부여한다. **이번 입원은 급성기 치료이므로 후유증 부호는 쓰지 않는다.**

**6. 안면 골절 없음**: 안면 CT에 골절이 없다고 명시되어 있으므로 타박상만 분류하고 골절을 추정하지 않는다.

## 같은 주제 문제

- [간 종괴로 입원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 결과로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508644)
- [간 생검을 시행하지 않았다는 기재가 부호 부여에 갖는 의미로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508645)
- [이 환자의 만성 B형간염 부호를 확정할 때 갈림길이 되는 검사 결과로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508646)
- [간경변과 문맥고혈압에 대한 부호 부여로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508647)
- [7월 13일에 나타난 색전후증후군에 대한 부호 부여의 검토로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508648)
- [이 환자에게 시행된 간동맥화학색전술의 분류로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508649)
- [정기 추적검사에서 발견되어 입원한 이 환자의 POA 표시로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508650)
- [CT에서 문맥침범과 원격전이가 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508651)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._