# 8월 28일 발생한 외상후발작에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

8월 28일 발생한 외상후발작에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 28-0177 · 남 / 55세 · 신경외과

퇴원요약

| 입원일 | 2028-08-21 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2028-09-12 (재원 23일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Head trauma |
| 기타진단 | Traumatic subdural haemorrhage / Fracture of vault of skull, closed / Contusion of face / Post-traumatic seizure |
| 수술명 | Craniotomy and hematoma removal (2028-08-21) |

응급실기록 (8/21)

| 사고 개요 | 보행 중 승용차에 치임. 도로 횡단 중 발생. 여가 활동 중 |
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| 활력징후 | BP 148/88 mmHg, PR 62/min, RR 14/min, BT 36.3℃ |
| 의식상태 | 혼미(stupor). Glasgow Coma Scale 9점. 좌측 동공 산대 |
| 초기 진단 | R/O intracranial haemorrhage |

검사기록

| 뇌 CT (8/21) | 좌측 전두-측두부 급성 경막하출혈, 두께 14 mm, 정중선 편위 8 mm. 좌측 두개원개 선상골절. 폐쇄성 |
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| 안면 CT | 안면부 연부조직 종창. 골절 없음 |
| 경추 CT | 골절 없음 |
| 뇌파검사 (8/28) | 좌측 측두부 간헐적 극파 |

수술기록 (8/21)

| 수술명 | Left frontotemporal craniotomy with subdural hematoma removal |
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| 접근 방법 | 개두술 |
| 수술 중 소견 | 급성 경막하혈종 약 70 mL 제거. 활동성 출혈점 지혈. 경막 성형 후 골편 환납 |

경과기록

| 8/21 | 응급 개두술 및 혈종 제거술 시행 |
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| 8/25 | 의식 명료 회복 |
| 8/28 | 전신 강직간대발작 1회 발생 → 외상후발작 진단, 항경련제 시작 |
| 9/02 | 추가 발작 없음. 재활 시작 |
| 9/12 | 퇴원 |

투약기록

| 항경련제 | Levetiracetam (8/28 ~) |
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| 기타 투약 | Mannitol, 진통제, 항생제 |

## 보기

1. 머리손상의 후유증 항목으로 분류한다
2. 처치 합병증 항목으로 분류한다
3. 일시적 증상이므로 부여하지 않는다
4. 이 병태를 주된병태로 재선정하여 부여한다
5. 기타병태로 부여한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

발작이 실제로 발생하여 뇌파검사가 시행되고 항경련제 치료가 시작되었으므로 진료에 영향을 준 병태에 해당하여 기타병태로 부여한다. 이번 입원은 손상의 급성기 치료이므로 후유증 항목은 사용하지 않는다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 두부외상
**1. 주진단이 모호하면 구체화**: Head trauma는 모호한 용어다. CT에 경막하출혈과 두개원개 골절이 구체적으로 있으므로 MB4로 재선정하고, 가장 중한 손상을 주된병태로 삼는다.

**2. 두개내출혈은 부위가 항목을 가른다**: 경막하(S06.5) / 경막외(S06.4) / 거미막하(S06.6)가 서로 다른 항목이다. CT 판독의 부위 기재가 결정적이다.

**3. 골절과 출혈은 각각 분류**: 두개원개 골절(S02.0)과 외상성 경막하출혈은 별개의 손상이다. 각각 분류하고 가장 중한 것을 주된병태로 한다.

**4. 외인 부호 3요소**: **보행자가 승용차에 치임**(기전) · 도로(발생장소) · 여가 활동(활동). 외인은 단독으로 주된병태가 될 수 없다.

**5. 외상후발작은 급성기 병태**: 입원 중 발생하여 항경련제 치료가 이루어졌으므로 기타병태로 부여한다. **이번 입원은 급성기 치료이므로 후유증 부호는 쓰지 않는다.**

**6. 안면 골절 없음**: 안면 CT에 골절이 없다고 명시되어 있으므로 타박상만 분류하고 골절을 추정하지 않는다.

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