# 두개내출혈의 부호를 확정할 때 갈림길이 되는 기록으로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

두개내출혈의 부호를 확정할 때 갈림길이 되는 기록으로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 28-0177 · 남 / 55세 · 신경외과

퇴원요약

| 입원일 | 2028-08-21 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2028-09-12 (재원 23일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Head trauma |
| 기타진단 | Traumatic subdural haemorrhage / Fracture of vault of skull, closed / Contusion of face / Post-traumatic seizure |
| 수술명 | Craniotomy and hematoma removal (2028-08-21) |

응급실기록 (8/21)

| 사고 개요 | 보행 중 승용차에 치임. 도로 횡단 중 발생. 여가 활동 중 |
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| 활력징후 | BP 148/88 mmHg, PR 62/min, RR 14/min, BT 36.3℃ |
| 의식상태 | 혼미(stupor). Glasgow Coma Scale 9점. 좌측 동공 산대 |
| 초기 진단 | R/O intracranial haemorrhage |

검사기록

| 뇌 CT (8/21) | 좌측 전두-측두부 급성 경막하출혈, 두께 14 mm, 정중선 편위 8 mm. 좌측 두개원개 선상골절. 폐쇄성 |
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| 안면 CT | 안면부 연부조직 종창. 골절 없음 |
| 경추 CT | 골절 없음 |
| 뇌파검사 (8/28) | 좌측 측두부 간헐적 극파 |

수술기록 (8/21)

| 수술명 | Left frontotemporal craniotomy with subdural hematoma removal |
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| 접근 방법 | 개두술 |
| 수술 중 소견 | 급성 경막하혈종 약 70 mL 제거. 활동성 출혈점 지혈. 경막 성형 후 골편 환납 |

경과기록

| 8/21 | 응급 개두술 및 혈종 제거술 시행 |
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| 8/25 | 의식 명료 회복 |
| 8/28 | 전신 강직간대발작 1회 발생 → 외상후발작 진단, 항경련제 시작 |
| 9/02 | 추가 발작 없음. 재활 시작 |
| 9/12 | 퇴원 |

투약기록

| 항경련제 | Levetiracetam (8/28 ~) |
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| 기타 투약 | Mannitol, 진통제, 항생제 |

## 보기

1. 제거된 혈종의 양
2. 정중선 편위의 정도
3. Glasgow Coma Scale 점수
4. 출혈이 발생한 해부학적 층 **✔ 정답**
5. 응급 수술의 시행 여부

**정답: 4**

## 해설

외상성 두개내출혈은 경막하출혈, 경막외출혈, 거미막하출혈이 각각 서로 다른 분류항목을 가진다. CT 판독에 좌측 전두-측두부 경막하출혈로 명시되어 있으므로 이것이 부호 확정의 직접적 근거다.

## 심화 해설

두개내출혈(intracranial hemorrhage, ICrH)의 부호를 확정할 때 가장 중요한 기준은 출혈이 발생한 해부학적 층입니다. ICrH는 두개골 내부에서 발생하는 모든 출혈을 포괄하는 상위 개념이며, 출혈의 해부학적 위치에 따라 기전과 임상 양상, 치료 전략이 달라지므로 정확한 분류가 필수적입니다[1]. 이 사례에서 CT상 '급성 경막하출혈'로 확인되었고, 수술기록에서 '경막하혈종 제거'가 시행되었으므로 해부학적 층(경막하 공간)이 부호 확정의 결정적 근거가 됩니다.

보기 1번의 제거된 혈종의 양(약 70 mL)은 중증도를 평가하는 지표일 뿐, 출혈의 종류를 구분하는 기준이 아닙니다. 보기 2번의 정중선 편위 8 mm는 공간점유 효과를 반영하는 소견이며, 보기 3번의 Glasgow Coma Scale 9점은 의식 수준을 나타내는 지표입니다. 보기 5번의 응급 수술 시행 여부는 치료 방침에 해당합니다. 이들은 모두 출혈의 해부학적 분류를 대체할 수 없습니다.

경막하출혈(subdural haemorrhage)은 경막과 지주막 사이 공간에 출혈이 발생한 경우로, 외상성 두개내출혈 중에서도 예후가 중한 유형에 속합니다. 중증 외상성 뇌손상 환자에서 경막하혈종이 확인되어 수술적 제거가 필요한 경우 두개내압(intracranial pressure, ICP) 감시를 병행하기도 하는데, 이는 해부학적 층에 따른 출혈 분류가 치료 전략 결정에 직접 연결된다는 점을 보여줍니다[4]. 이 환자에서도 응급 개두술과 혈종 제거술이 시행되었고, 수술 중 급성 경막하혈종 약 70 mL가 제거되었습니다.

의무기록에서 진단명은 'Traumatic subdural haemorrhage'로, 수술명은 'Left frontotemporal craniotomy with subdural hematoma removal'로 각각 기록되어 있습니다. 두 기록 모두 출혈이 '경막하(subdural)' 공간에 발생했음을 명시하고 있어, 해부학적 층에 대한 정보가 진단과 수술 기록에서 일관되게 확인됩니다. 따라서 두개내출혈의 부호를 확정할 때 갈림길이 되는 기록은 출혈이 발생한 해부학적 층입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]A Standardized Anatomical Classification of Intracranial Hemorrhage.일반논문Pensato U, Dowlatshahi D, Shoamanesh A, Morotti A, Broderick JP, Henry T, Selim MH, Cordonnier C, Sheth KN, Goldstein JN, Vagal A, Al-Shahi Salman R, Li Q, Seiffge DJ, Anderson CS, Demchuk AM. (2026) · DOI: 10.1159/000550022

- [4]The effect of intracranial pressure monitoring on severe traumatic brain injury patients who undergo subdural hematoma evacuation.일반논문McGarvey C, Acharya A, Ren G, Schroeder J, Hoyt A. (2026) · DOI: 10.1007/s10143-026-04341-7

## 임상 시나리오

두개내출혈 부호화의 결정적 기준해부학적 층 확인이 최우선
두개내출혈(ICrH) 부호를 확정할 때 가장 중요한 갈림길은 출혈이 발생한 해부학적 층입니다. CT나 수술기록에서 경막하 공간임이 확인되면 S06.5(외상성 경막하출혈)로 부호화합니다.

제거된 혈종의 양(70 mL), 정중선 편위(8 mm), Glasgow Coma Scale(9점)은 모두 중증도 평가 지표일 뿐 출혈의 종류를 구분하지 못합니다.

주의진단명과 수술기록의 해부학적 층이 불일치할 경우, 수술기록의 직접 소견이 우선합니다. 경막외출혈과 경막하출혈을 혼동하지 않도록 CT 소견과 수술 중 확인된 층을 반드시 대조하십시오.

## 핵심 개념

- **두개내출혈** — 두개골 내부에서 발생하는 모든 출혈을 포괄하는 상위 개념으로, 출혈의 해부학적 위치에 따라 분류된다.
- **경막하출혈** — 경막과 지주막 사이 공간에 출혈이 발생한 경우로, 외상성 두개내출혈 중 예후가 중한 유형이다.
- **해부학적 층** — 출혈이 발생한 두개강 내 공간(경막외, 경막하, 지주막하 등)을 의미하며 부호 확정의 결정적 기준이다.
- **정중선 편위** — 두개내 공간점유 병변으로 인해 뇌 정중선 구조가 한쪽으로 밀리는 현상으로 중증도를 반영한다.
- **Glasgow Coma Scale** — 눈뜨기, 언어반응, 운동반응을 평가하여 의식 수준을 점수화한 지표이다.

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