# 두부외상으로 입원한 이 환자의 주된병태로 선정하여야 할 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

두부외상으로 입원한 이 환자의 주된병태로 선정하여야 할 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 28-0177 · 남 / 55세 · 신경외과

퇴원요약

| 입원일 | 2028-08-21 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2028-09-12 (재원 23일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Head trauma |
| 기타진단 | Traumatic subdural haemorrhage / Fracture of vault of skull, closed / Contusion of face / Post-traumatic seizure |
| 수술명 | Craniotomy and hematoma removal (2028-08-21) |

응급실기록 (8/21)

| 사고 개요 | 보행 중 승용차에 치임. 도로 횡단 중 발생. 여가 활동 중 |
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| 활력징후 | BP 148/88 mmHg, PR 62/min, RR 14/min, BT 36.3℃ |
| 의식상태 | 혼미(stupor). Glasgow Coma Scale 9점. 좌측 동공 산대 |
| 초기 진단 | R/O intracranial haemorrhage |

검사기록

| 뇌 CT (8/21) | 좌측 전두-측두부 급성 경막하출혈, 두께 14 mm, 정중선 편위 8 mm. 좌측 두개원개 선상골절. 폐쇄성 |
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| 안면 CT | 안면부 연부조직 종창. 골절 없음 |
| 경추 CT | 골절 없음 |
| 뇌파검사 (8/28) | 좌측 측두부 간헐적 극파 |

수술기록 (8/21)

| 수술명 | Left frontotemporal craniotomy with subdural hematoma removal |
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| 접근 방법 | 개두술 |
| 수술 중 소견 | 급성 경막하혈종 약 70 mL 제거. 활동성 출혈점 지혈. 경막 성형 후 골편 환납 |

경과기록

| 8/21 | 응급 개두술 및 혈종 제거술 시행 |
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| 8/25 | 의식 명료 회복 |
| 8/28 | 전신 강직간대발작 1회 발생 → 외상후발작 진단, 항경련제 시작 |
| 9/02 | 추가 발작 없음. 재활 시작 |
| 9/12 | 퇴원 |

투약기록

| 항경련제 | Levetiracetam (8/28 ~) |
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| 기타 투약 | Mannitol, 진통제, 항생제 |

## 보기

1. 퇴원요약에 기재된 두부외상
2. 안면부의 타박상
3. 두개원개의 폐쇄성 골절
4. 외상성 경막하출혈 **✔ 정답**
5. 입원 중 발생한 외상후발작

**정답: 4**

## 해설

주진단 Head trauma는 모호한 용어이므로 MB4를 적용하여 구체화하고, 각 손상을 따로 분류한 뒤 가장 중한 손상을 주된병태로 삼는다. 정중선 편위를 동반한 급성 경막하출혈에 대해 응급 개두술이 시행되었으므로 이것이 가장 중한 손상이다.

## 심화 해설

두부외상 환자의 주된병태를 선정할 때는 퇴원요약지의 주진단 기재 여부보다, 입원 기간 중 환자에게 시행된 주된 치료 행위와 가장 직접적으로 연결되는 병태가 무엇인지에 초점을 맞추어야 합니다. 이 환자의 경우 응급실 내원 당시 의식 저하와 좌측 동공 산대라는 명확한 신경학적 이상 징후가 있었고, 뇌 CT에서 좌측 전두-측두부에 14 mm 두께의 급성 경막하출혈과 8 mm의 정중선 편위가 확인되었습니다. 정중선 편위는 두개강 내 공간점유병소가 뇌 실질을 반대편으로 밀어낼 만큼 압박하고 있다는 뜻이므로, 이 출혈이 단순한 동반 손상이 아니라 즉시 감압이 필요한 주된 병태임을 보여줍니다.

이 환자에게 응급으로 시행된 수술은 좌측 전두측두 개두술 및 경막하혈종 제거술이었습니다. 수술 기록에는 급성 경막하혈종 약 70 mL를 제거하고 활동성 출혈점을 지혈한 것으로 되어 있습니다. 보건행정 실무에서 주된병태는 입원을 필요하게 만든 가장 핵심적인 상태, 즉 자원 소모의 중심이 된 병태를 의미합니다. 두개골 골절이나 안면부 타박상은 입원 치료의 중심이 아니었고, 외상후발작은 입원 7일째 새로 발생한 합병증이므로 주된병태로 보기 어렵습니다. 반면 외상성 경막하출혈은 응급 수술의 직접적인 적응증이었고 재원 기간 중 치료의 중심축이었으므로 주된병태로 선정하는 것이 타당합니다.

외상성 경막하출혈의 병태생리를 보면, 두부에 가해진 급격한 가속-감속 힘에 의해 대뇌 피질에서 상시상정맥동으로 정맥혈을 배출하는 교정맥(bridging vein)이 파열되면서 경막하 공간에 출혈이 고이는 것이 가장 흔한 기전입니다. 교정맥은 경막과 지주막 사이를 지나가는 구조여서 외상 시 견인력에 취약하며, 이 환자처럼 보행 중 차량에 부딪히는 고에너지 손상에서 잘 파열됩니다. 출혈이 경막하 공간에 광범위하게 퍼지면서 뇌를 직접 압박하고 두개내압을 상승시켜 의식 저하와 동공 이상을 유발합니다. 이 환자의 Glasgow Coma Scale 9점과 좌측 동공 산대는 출혈 측 공간점유 효과로 인한 중뇌 압박과 동안신경 압박을 시사하는 소견입니다.

치료 원칙에서도 급성 외상성 경막하출혈은 신경학적 악화가 있거나 영상에서 유의한 혈종 두께 및 정중선 편위가 확인되면 개두술을 통한 혈종 제거가 선택됩니다. 이 환자의 혈종 두께 14 mm와 정중선 편위 8 mm는 수술적 감압이 필요한 기준에 부합하며, 실제로 응급 개두술과 혈종 제거가 이루어졌습니다. 수술 중 경막을 성상으로 절개하면 교정맥에 가해지는 추가 손상을 줄이고 뇌부종으로 인한 이환율을 낮출 수 있다는 점도 급성 외상성 경막하출혈 수술에서 고려되는 술기입니다 [1]. 이후 환자는 의식이 명료하게 회복되었고, 입원 중 발생한 외상후발작은 항경련제로 조절되었습니다.

따라서 이 환자의 주된병태는 퇴원요약지에 기타진단으로 기재된 것과 무관하게, 입원 치료의 핵심이었던 외상성 경막하출혈로 선정해야 합니다. 두부외상은 손상의 외인(外因)을 포괄하는 상위 범주이고, 두개골 골절과 안면부 타박상은 동반 손상이며, 외상후발작은 입원 중 발생한 합병증에 해당합니다. 주된병태 선정은 진단명 나열 순서가 아니라 환자에게 제공된 주된 치료와 자원 소모의 원인을 기준으로 판단한다는 원칙을 적용하면 정답이 명확해집니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Dura Opening in Cases with Acute Traumatic Subdural Hemorrhage.일반논문Kasper EM, Kaya S. (2025) · DOI: 10.1007/978-3-031-61601-3_12

## 임상 시나리오

외상성 경막하출혈 주된병태 선정보건행정 실무에서 입원 치료의 핵심 병태 판단
주된병태는 퇴원요약지의 주진단 기재 여부보다 입원 중 시행된 주된 치료 행위와 직접 연결되는 병태를 기준으로 선정한다. 이 환자는 응급 개두술 및 혈종 제거술의 직접적 적응증이었던 외상성 경막하출혈이 주된병태에 해당한다.

뇌 CT에서 혈종 두께 14 mm, 정중선 편위 8 mm는 즉시 감압이 필요한 소견으로, 수술 중 급성 경막하혈종 약 70 mL가 제거되었다. Glasgow Coma Scale 9점과 좌측 동공 산대는 출혈로 인한 중뇌 압박을 시사한다.

주의두개골 골절, 안면부 타박상은 동반 손상이고 외상후발작은 입원 중 발생한 합병증이므로 주된병태로 선정하지 않는다. 두부외상은 손상의 외인을 포괄하는 상위 범주일 뿐이다.

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## 핵심 개념

- **주된병태** — 입원 기간 중 자원 소모의 중심이 된 가장 핵심적인 상태로, 주된 치료 행위와 직접 연결되는 병태를 의미한다.
- **외상성 경막하출혈** — 두부 외상으로 교정맥이 파열되어 경막하 공간에 출혈이 고이는 상태로, 뇌 압박과 두개내압 상승을 유발한다.
- **정중선 편위** — 두개강 내 공간점유병소가 뇌 실질을 반대편으로 밀어낸 정도를 나타내는 영상 소견으로, 수술적 감압이 필요한 기준 중 하나이다.
- **개두술** — 두개골을 절개하여 두개강 내 병소에 접근하는 수술로, 급성 경막하출혈에서 혈종 제거를 위해 시행된다.
- **교정맥** — 대뇌 피질에서 상시상정맥동으로 정맥혈을 배출하는 혈관으로, 외상 시 견인력에 취약하여 경막하출혈의 주요 출혈원이 된다.

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