# 말초혈액도말에서 파쇄적혈구가 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

말초혈액도말에서 파쇄적혈구가 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 27-0644 · 여 / 29세 · 혈액내과

퇴원요약

| 입원일 | 2028-03-02 |
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| 퇴원일 | 2028-03-20 (재원 19일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Purpura |
| 기타진단 | Idiopathic thrombocytopenic purpura / Iron deficiency anemia / Steroid-induced hyperglycemia |
| 수술명 | Laparoscopic splenectomy (2028-03-13) |

입원기록

| 주호소 | 양하지 자색반 및 잇몸 출혈, 2주간 |
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| 현병력 | 2주 전부터 양하지에 자색반 발생, 최근 잇몸 출혈과 월경과다 동반. 개인의원 혈액검사에서 혈소판 감소 확인되어 의뢰됨 |
| 과거력 | 특이 병력 없음. 최근 약물 복용력 없음 |

검사결과

| 일반혈액검사 (3/02) | Platelet 6,000/μL, Hb 9.4 g/dL, MCV 72 fL, WBC 6,200/μL |
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| 말초혈액도말 | 거대혈소판 관찰. 파쇄적혈구 없음 |
| 자가면역검사 | ANA 음성, 항인지질항체 음성 |
| 바이러스검사 | HIV·HCV·HBV 모두 음성 |

검사기록

| 골수검사 (3/03) | 거핵구 수 증가, 이형성 없음. 이차성 원인 시사 소견 없음 |
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| 복부 초음파 | 비장 크기 정상. 종괴 없음 |

수술기록 (3/13)

| 수술명 | Laparoscopic splenectomy |
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| 접근 방법 | 복강경(개복 전환 없음) |
| 수술 중 소견 | 비장 정상 크기. 부비장 1개 확인 후 함께 절제 |

경과기록

| 3/02 | 자색반과 혈소판 감소로 입원. 고용량 스테로이드 시작 |
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| 3/03 | 골수검사 시행 → 이차성 원인 배제 |
| 3/08 | 스테로이드 반응 불충분(Platelet 18,000). 면역글로불린 투여 |
| 3/10 | 혈당 상승(공복 218 mg/dL) → 스테로이드 유발 고혈당, 인슐린 시작 |
| 3/13 | 비장절제술 시행 |
| 3/17 | Platelet 132,000/μL로 회복 |
| 3/20 | 퇴원 |

투약기록

| 스테로이드 | Prednisolone (3/02 ~ 감량 중) |
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| 기타 투약 | IVIG, Insulin, 철분제, 폐렴구균 백신(수술 전) |

## 보기

1. 혈소판감소증 부호를 부여하지 못하게 한다
2. 입원 시 상병 지표를 결정하게 하는 근거가 된다
3. 주된 수술의 선정을 결정하게 하는 근거가 된다
4. 다른 병태를 추정하여 분류하지 못하게 한다 **✔ 정답**
5. 기록일 뿐이므로 부호 부여에 영향이 없다

**정답: 4**

## 해설

기록에 명시되지 않은 내용을 추정하여 부호를 부여해서는 안 된다. 파쇄적혈구가 없다는 기재는 미세혈관병성 용혈을 동반하는 병태로 확장 해석하지 못하게 하는 근거이며, 특발성 항목을 뒷받침한다.

## 심화 해설

파쇄적혈구(schistocyte)는 말초혈액도말 검사에서 적혈구가 기계적 손상을 받아 조각나거나 찢어진 형태로 관찰되는 비정상 소견입니다. 이 문제의 핵심은 "파쇄적혈구가 없다"는 소견이 단순한 기록이 아니라, 특정 질환군을 배제하는 능동적인 진단 정보라는 점입니다.

파쇄적혈구의 병태생리적 의미

파쇄적혈구는 미세혈관병성 용혈성 빈혈(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA) 또는 혈전성 미세혈관병증(thrombotic microangiopathy, TMA)에서 특징적으로 나타납니다. TMA는 미세혈관 내에서 혈소판-피브린 혈전이 형성되면서 적혈구가 좁아진 혈관을 통과할 때 물리적으로 잘려나가는 질환군입니다[1]. 즉, 파쇄적혈구의 존재는 "혈관 내에서 적혈구가 부서지고 있다"는 병태생리적 신호이며, 이는 혈소판감소증과 용혈성 빈혈을 동반하는 응급 상황을 시사합니다[2].

이 환자의 경우 혈소판이 6,000/μL로 심하게 감소되어 있고 자색반과 잇몸 출혈이 있으므로, 혈소판감소증의 원인을 감별할 때 TMA 계열 질환(혈전성 혈소판감소성 자색반병, 용혈성 요독 증후군 등)을 반드시 고려해야 합니다. 그런데 말초혈액도말에서 파쇄적혈구가 없다는 것은 미세혈관 내 혈전 형성으로 인한 혈소판 소모와 적혈구 파괴가 일어나고 있지 않다는 강력한 근거가 됩니다.

파쇄적혈구가 없다는 소견의 분류학적 의미

보기 4번의 "다른 병태를 추정하여 분류하지 못하게 한다"는 이 맥락에서 정확한 설명입니다. 파쇄적혈구가 관찰되지 않았다는 것은 TMA를 배제하는 근거가 되어, 혈소판감소증의 원인을 면역매개성 파괴(immune-mediated destruction) 쪽으로 분류하도록 유도합니다. 실제로 이 환자는 골수검사에서 거핵구 수가 증가되어 있고 이형성이 없으며, 자가면역검사와 바이러스검사가 모두 음성인 점, 스테로이드와 IVIG에 부분 반응을 보인 점 등을 종합하여 특발성 혈소판감소성 자색반병(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)으로 진단되었습니다.

파쇄적혈구의 존재 여부는 TMA 진단에서 핵심적인 형태학적 표지자입니다[3]. TMA가 의심되는 환자에서 파쇄적혈구가 확인되면 ADAMTS13 활성도 측정 등 추가적인 분자검사와 전문적인 다학제적 접근이 즉시 필요합니다[1][4]. 반대로 파쇄적혈구가 없다면 이러한 응급 질환의 가능성이 낮아지므로, 진단적 초점을 다른 기전으로 전환할 수 있습니다.

보기별 오답 분석

1번은 혈소판감소증 부호 부여와 무관합니다. 파쇄적혈구 유무와 관계없이 혈소판 수치가 낮다면 혈소판감소증은 별도로 부호화될 수 있습니다. 2번의 입원 시 상병 지표는 주로 주진단 선정과 관련된 개념으로, 파쇄적혈구 소견이 직접 결정하는 것은 아닙니다. 3번의 주된 수술 선정은 수술명과 처치의 중요도에 따라 결정되며, 검사 소견이 직접적인 근거가 되지 않습니다. 5번은 파쇄적혈구 소견이 단순 기록에 불과하다는 것인데, 이는 진단적 배제 근거로서의 가치를 간과한 설명입니다.

의무기록과 보건행정 실무 관점

의무기록에서 "파쇄적혈구 없음"이라는 소견은 질병분류(코딩) 과정에서 중요한 단서로 작동합니다. TMA 계열 질환은 별도의 상병 코드를 가지며, 치료와 예후가 완전히 다르기 때문에 정확한 배제가 필수적입니다. 파쇄적혈구가 없다는 기록은 ITP와 같은 면역매개성 혈소판감소증으로 분류할 수 있는 근거를 강화하며, 이는 주진단인 Purpura 아래에 기타진단으로 ITP를 정확히 배치하는 데 기여합니다. 검사 소견의 음성(negative) 결과가 때로는 양성(positive) 결과만큼이나 결정적인 분류 정보를 제공한다는 점을 보여주는 사례입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Microangiopathic Anemia.일반논문Bommer M, Bloehdorn J. (2025) · DOI: 10.1159/000544724

- [2]Common Hematologic Emergencies-Acute Promyelocytic Leukemia and Microangiopathic Hemolytic Anemias-A Pivotal Role of Clinical Laboratory.일반논문Shestakova G, Edgar NU, Rets AV. (2026) · DOI: 10.1111/ijlh.14531

- [3]AI-Enabled Automated Schistocyte Classification in Peripheral Blood for TMA Auxiliary Diagnosis.일반논문Shang L, Fang C, Li D, Wang X, Yu J, Cui Y, Chen J, Liu X. (2026) · DOI: 10.1111/ijlh.70209

- [4]Thrombotic microangiopathy multidisciplinary assessment team: demographics, final diagnosis, treatment, and outcomes.일반논문Nguyen M, Dileep G, Patel S, Al Ammary F, Tran MH, Lee BJ, Ciurea S, Desai S, Amin A, Zhao H, Vadpey O, Le D, Truong T, Abdelmalek A, Perkins J, Ahdoot R, Malik F, Ferrey A, Reddy U, Tantisattamo E, Chang Y, Lau WL, Khagi Y, Lee L, Pakbaz Z, Hanna RM. (2025) · DOI: 10.1186/s12882-025-04446-z

## 임상 시나리오

혈소판감소증에서 파쇄적혈구 소견의 해석말초혈액도말의 감별진단적 가치
혈소판감소증 환자에서 파쇄적혈구의 존재는 혈전성 미세혈관병증을 강력히 시사한다. 반대로 파쇄적혈구가 없다는 소견은 TMA를 배제하는 근거가 되어 면역매개성 혈소판 파괴와 같은 다른 병태로 분류하도록 유도한다.

파쇄적혈구는 적혈구가 좁아진 미세혈관을 통과하며 기계적으로 잘려나간 형태로, 미세혈관병성 용혈성 빈혈의 핵심 형태학적 표지자이다. 혈소판 수치가 6,000/μL로 심하게 감소한 경우에도 파쇄적혈구가 없으면 TTP나 HUS와 같은 응급 질환의 가능성이 낮아진다.

골수검사에서 거핵구 수 증가와 거대혈소판 관찰은 말초에서의 혈소판 파괴 증가를 시사하며, 이는 ITP의 진단적 근거가 된다. 진단은 임상 소견, 도말 검사, 골수 소견, 자가면역검사 결과를 종합하여 이루어진다.

주의파쇄적혈구가 확인되면 ADAMTS13 활성도 측정 등 추가 검사와 즉각적인 다학제적 접근이 필요하다. TMA는 응급 질환이므로 진단이 지연되면 치명적일 수 있다.

## 핵심 개념

- **파쇄적혈구** — 적혈구가 미세혈관 내 기계적 손상으로 조각나거나 찢어진 형태로, 미세혈관병성 용혈성 빈혈의 핵심 표지자이다.
- **혈전성 미세혈관병증** — 미세혈관 내 혈소판-피브린 혈전으로 혈소판감소증과 용혈성 빈혈이 발생하는 질환군으로 TTP, HUS 등이 포함된다.
- **특발성 혈소판감소성 자색반병** — 면역매개성 혈소판 파괴로 인한 후천성 출혈 질환으로, 골수 거핵구 수는 정상 또는 증가한다.
- **거대혈소판** — 골수에서 혈소판 생성이 증가할 때 말초혈액에 나타나는 젊은 혈소판으로, 말초 파괴 증가를 시사한다.
- **미세혈관병성 용혈성 빈혈** — 미세혈관 내 병적 혈전으로 적혈구가 기계적으로 파괴되어 발생하는 용혈성 빈혈이다.

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