# 퇴원 후 방사선치료가 예정되어 있다는 기재의 처리로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

퇴원 후 방사선치료가 예정되어 있다는 기재의 처리로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 27-0511 · 여 / 52세 · 유방외과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-11-08 |
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| 퇴원일 | 2027-11-15 (재원 8일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Breast cancer |
| 기타진단 | Hypertension / Seroma of surgical wound |
| 수술명 | Breast conserving surgery with sentinel lymph node biopsy, left (2027-11-09) |

입원기록

| 주호소 | 좌측 유방 종괴, 검진에서 발견 |
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| 현병력 | 국가암검진 유방촬영에서 좌측 이상 소견 확인되어 의뢰됨. 자각 증상 없음 |
| 과거력 | Hypertension 6년. 유방질환 기왕력 없음 |
| 가족력 | 모친 유방암(58세 진단) |

검사기록

| 유방촬영 (11/08) | 좌측 상외사분에 1.8 cm 침상 경계 종괴. 우측 이상 없음 |
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| 유방 초음파 | 좌측 상외사분 1.8 cm 저에코 종괴. 액와 림프절 종대 없음 |
| 흉부·복부 CT | 원격전이 소견 없음 |
| 침생검 (11/08) | Invasive carcinoma of no special type |

수술기록 (11/09)

| 수술명 | Breast conserving surgery(partial mastectomy) with sentinel lymph node biopsy, left breast |
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| 접근 방법 | 개방 |
| 수술 중 소견 | 좌측 상외사분 1.8 cm 종괴. 감시림프절 3개 절제, 동결절편 전이 없음 → 액와곽청술 생략 |

병리검사 결과지 (11/13)

| 육안소견 | 좌측 유방 상외사분 1.8 × 1.5 cm 회백색 종괴 |
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| 조직학적 진단 | Invasive carcinoma of no special type, histologic grade 2 |
| 절제연 | 모든 절제연 음성(최근접 5 mm) |
| 림프절 | 감시림프절 3개 절제, 전이 없음 |
| 면역조직화학 | ER(+), PR(+), HER2(−) |

경과기록

| 11/09 | 유방보존술 및 감시림프절생검 시행 |
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| 11/12 | 수술 부위 장액종 확인 → 흡인 및 압박드레싱 |
| 11/13 | 병리 확인. 퇴원 후 방사선치료 예정 |
| 11/15 | 퇴원 |

투약기록

| 기타 투약 | Amlodipine, 진통제 |
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## 보기

1. 방사선요법기간 부호를 이번 진료에 부여한다
2. 시행되지 않았으므로 이번 진료에서 분류하지 않는다 **✔ 정답**
3. 주된병태 자체를 다른 병태로 바꾸게 한다
4. 이 처치를 주된 수술로 선정하여 등록한다
5. 해당하는 외인 부호를 함께 부가하여 표시한다

**정답: 2**

## 해설

시행되지 않은 처치는 분류하지 않는다. 방사선요법기간 부호는 실제로 방사선치료를 받기 위해 내원한 진료에 사용하는 것이며, 계획 단계에서는 부여하지 않는다.

## 심화 해설

유방보존술 후 퇴원하는 환자의 퇴원요약지에 ‘퇴원 후 방사선치료 예정’이라고 기재된 경우, 이번 입원 진료에서 방사선치료를 어떻게 분류할 것인지가 핵심 쟁점입니다. 결론부터 말하면, 방사선치료는 이번 입원 기간 중 실제로 시행되지 않았으므로 이번 진료에서는 시술이나 처치로 분류하지 않는 것이 옳습니다.

의무기록을 살펴보면 환자는 좌측 유방의 침윤성 암종(invasive carcinoma)으로 2027-11-09 유방보존술과 감시림프절생검을 받았고, 병리결과에서 절제연 음성과 림프절 전이 없음이 확인되었습니다. 경과기록의 11/13 항목에 ‘퇴원 후 방사선치료 예정’이라는 계획이 기재되어 있으나, 실제 방사선치료는 퇴원 이후 외래 또는 별도 입원을 통해 이루어질 예정입니다. 즉 이번 입원 진료에서는 방사선치료가 ‘계획’으로만 존재할 뿐 ‘시행’된 사실이 없습니다.

보건행정과 의료관계법규에서 진료비 청구와 의무기록 분류의 기본 원칙은 ‘시행된 행위’를 기준으로 한다는 점입니다. 방사선치료는 선형가속기(LINAC) 기반의 치료 전달 코드로 별도 관리될 만큼 독립적인 시술 행위이며, 실제 치료가 이루어진 시점의 진료에서 분류되어야 합니다. 방사선종양학 코딩은 치료 전달 시간과 기술적 복잡성에 따라 구분되는데, 이는 방사선치료가 단순한 계획이 아니라 실제 장비를 이용한 치료 수행 시점에 성립하는 행위임을 보여줍니다 [2]. 따라서 이번 입원 기록에서는 방사선치료를 주된 수술이나 처치로 선정하거나 별도의 기간 부호를 부여할 근거가 없습니다.

방사선치료는 유방보존술 후 국소 재발을 낮추기 위한 표준적 보조요법으로 계획되지만, 이는 향후 진료에서 다루어질 사안입니다. 방사선치료가 종양조직과 정상조직에 미치는 방사선생물학적 효과나 치료 관련 독성은 실제 방사선 조사가 이루어질 때 비로소 임상적으로 평가될 수 있는 영역입니다 . 이번 입원에서 확인된 수술 부위 장액종(seroma)이나 고혈압은 방사선치료 시행 전에 관리되어야 할 동반 상태이지만, 그 자체가 방사선치료를 이번 진료에서 분류하게 만드는 조건은 아닙니다.

보기 1의 ‘방사선요법기간 부호’는 방사선치료가 실제 개시된 진료에서 치료 기간을 나타내기 위해 부여하는 것입니다. 보기 3은 주된병태를 다른 병태로 바꾸는 상황이 아니며, 보기 4는 방사선치료가 이번 입원 중 시행되지 않았으므로 주된 수술로 선정할 수 없습니다. 보기 5의 외인 부호는 손상이나 중독 등 외부 요인이 관련된 경우에 부가하는 것으로 이 사례와 무관합니다. 따라서 이번 진료에서는 방사선치료를 분류하지 않는 보기 2가 옳습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [2]Making Sense of the 2026 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Radiation Oncology Treatment Delivery Codes: Historical Context and Practical Applications for Clinicians.일반논문Jahraus CD, Heron DE, Thomas TO, Harris AA, Dajani S, Bedard T, Wallner PE. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.102412

## 임상 시나리오

퇴원요약지의 예정 처치 분류 원칙시행되지 않은 방사선치료는 이번 진료에서 분류하지 않는다
의무기록 분류와 진료비 청구의 기본 원칙은 실제 시행된 행위를 기준으로 한다. 퇴원요약지에 퇴원 후 방사선치료 예정이라고 기재되어 있어도, 이번 입원 기간 중 치료가 이루어지지 않았다면 계획으로만 존재할 뿐이다.

방사선치료는 선형가속기를 이용한 독립적인 시술 행위로, 실제 치료가 이루어진 시점의 진료에서 분류되어야 한다. 따라서 이번 입원에서는 방사선치료를 주된 수술이나 처치로 선정하거나 별도의 기간 부호를 부여할 근거가 없다.

주의방사선요법기간 부호는 치료가 실제 개시된 진료에서 부여한다. 수술 부위 장액종이나 고혈압 같은 동반 상태는 방사선치료 전 관리 대상이지만, 그 자체가 이번 진료에서 방사선치료를 분류하게 만드는 조건은 아니다.

## 핵심 개념

- **시행 기준 원칙** — 의무기록 분류와 진료비 청구는 계획이 아닌 실제로 시행된 행위를 기준으로 한다.
- **방사선요법기간 부호** — 방사선치료가 실제 개시된 진료에서 치료 기간을 나타내기 위해 부여하는 부호.
- **유방보존술** — 유방암 수술에서 종괴만 절제하고 유방을 보존하는 수술로, 보조 방사선치료가 표준적으로 권고된다.
- **외인 부호** — 손상, 중독 등 외부 요인이 관련된 경우에 주된 병태와 함께 부가하는 분류 부호.
- **감시림프절생검** — 림프절 전이 여부를 확인하기 위해 감시림프절을 절제하여 검사하는 시술.

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