# 제시된 의무기록에서 이 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 확인하여야 할 두 가지로 옳은 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508604  
> language: ko  
> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

제시된 의무기록에서 이 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 확인하여야 할 두 가지로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 27-0511 · 여 / 52세 · 유방외과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-11-08 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2027-11-15 (재원 8일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Breast cancer |
| 기타진단 | Hypertension / Seroma of surgical wound |
| 수술명 | Breast conserving surgery with sentinel lymph node biopsy, left (2027-11-09) |

입원기록

| 주호소 | 좌측 유방 종괴, 검진에서 발견 |
| --- | --- |
| 현병력 | 국가암검진 유방촬영에서 좌측 이상 소견 확인되어 의뢰됨. 자각 증상 없음 |
| 과거력 | Hypertension 6년. 유방질환 기왕력 없음 |
| 가족력 | 모친 유방암(58세 진단) |

검사기록

| 유방촬영 (11/08) | 좌측 상외사분에 1.8 cm 침상 경계 종괴. 우측 이상 없음 |
| --- | --- |
| 유방 초음파 | 좌측 상외사분 1.8 cm 저에코 종괴. 액와 림프절 종대 없음 |
| 흉부·복부 CT | 원격전이 소견 없음 |
| 침생검 (11/08) | Invasive carcinoma of no special type |

수술기록 (11/09)

| 수술명 | Breast conserving surgery(partial mastectomy) with sentinel lymph node biopsy, left breast |
| --- | --- |
| 접근 방법 | 개방 |
| 수술 중 소견 | 좌측 상외사분 1.8 cm 종괴. 감시림프절 3개 절제, 동결절편 전이 없음 → 액와곽청술 생략 |

병리검사 결과지 (11/13)

| 육안소견 | 좌측 유방 상외사분 1.8 × 1.5 cm 회백색 종괴 |
| --- | --- |
| 조직학적 진단 | Invasive carcinoma of no special type, histologic grade 2 |
| 절제연 | 모든 절제연 음성(최근접 5 mm) |
| 림프절 | 감시림프절 3개 절제, 전이 없음 |
| 면역조직화학 | ER(+), PR(+), HER2(−) |

경과기록

| 11/09 | 유방보존술 및 감시림프절생검 시행 |
| --- | --- |
| 11/12 | 수술 부위 장액종 확인 → 흡인 및 압박드레싱 |
| 11/13 | 병리 확인. 퇴원 후 방사선치료 예정 |
| 11/15 | 퇴원 |

투약기록

| 기타 투약 | Amlodipine, 진통제 |
| --- | --- |

## 보기

1. 유방의 사분위 부위와 좌우 편측성 **✔ 정답**
2. 종양 크기와 조직학적 등급
3. 호르몬 수용체와 HER2
4. 가족력과 검진 이력
5. 절제연과 림프절

**정답: 1**

## 해설

유방의 악성 신생물은 상외사분·하외사분 등 사분위 부위에 따라 4단위 세분류가 갈리며, 여기에 오른쪽과 왼쪽을 표기하는 5단위 세분류가 별도로 있다. 이 차트는 좌측 상외사분에 해당한다.

## 심화 해설

유방암에서 주된병태 부호를 확정할 때 확인해야 할 사항은 단순히 ‘암’이라는 진단명이 아니라, 종양의 해부학적 위치 정보입니다. 국제질병분류(ICD)에서 악성 신생물은 원발 부위에 따라 세분화된 코드가 부여되므로, 의무기록에서 확인된 유방의 사분위 부위와 좌우 편측성이 주된병태 부호를 결정하는 핵심 근거가 됩니다.

이 환자의 경우 수술기록과 병리검사 결과지에 ‘좌측 유방 상외사분’이라는 위치 정보가 명확히 기재되어 있습니다. 유방암은 상외사분, 상내사분, 하외사분, 하내사분, 유륜하부, 액와꼬리부위 등 발생 위치에 따라 ICD 코드가 달라지며, 좌측인지 우측인지에 따라 편측성 코드가 추가로 구분됩니다. 따라서 주된병태 부호를 확정하려면 사분위 부위와 좌우 편측성 두 가지를 반드시 확인해야 합니다.

종양 크기와 조직학적 등급은 병기 결정과 예후 평가에는 중요하지만, ICD 주진단 코드 자체를 변화시키는 요소는 아닙니다. 호르몬 수용체와 HER2는 표적치료나 내분비치료 방침을 정하는 데 필수적인 바이오마커이지만 역시 주된병태 부호 확정과는 직접적인 관련이 없습니다. 가족력과 검진 이력은 위험요인 평가와 진단 경위를 설명하는 정보일 뿐 코드 부여의 기준이 되지 않으며, 절제연과 림프절 상태는 수술의 완결성과 병기 평가에 관여하지만 주진단 코드 확정의 핵심 변수는 아닙니다.

보건행정 실무에서 의무기록을 기반으로 주진단을 코딩할 때는 병리학적 확진과 함께 원발 부위의 해부학적 세분화를 우선적으로 확인합니다. 유방암 진단이 확정되더라도 사분위 부위가 기록되지 않았다면 상세불명 부위 코드를 사용할 수밖에 없으므로, 코딩 정확도를 높이기 위해서는 수술기록과 병리검사 결과지에서 위치 정보를 누락 없이 확인하는 절차가 중요합니다. 근거 자료에서도 유방암 치료의 표준화와 관련하여 수술적 접근과 병리학적 확진이 핵심 임상 의사결정 과정으로 제시되고 있어, 진단 코드 확정 시 해부학적 위치 정보의 확인이 필수적임을 뒷받침합니다[1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Factors Associated with Standardized Diagnosis and Treatment of Breast Cancer: A Real-World Multicenter Study.일반논문Liu J, Li L, Zhao X, Hou J. (2026) · DOI: 10.2147/cmar.s588686

## 임상 시나리오

유방암 주진단 코딩 실무 가이드의무기록에서 해부학적 위치 정보를 우선 확인하라
유방암의 주된병태 부호는 종양의 해부학적 위치에 따라 세분화된다. 특히 사분위 부위와 좌우 편측성이 코드 확정의 핵심 변수이다.

이 환자의 경우 수술기록과 병리검사 결과지에 좌측 유방 상외사분으로 명확히 기재되어 있어, 이 정보를 기반으로 정확한 ICD 코드를 부여할 수 있다.

주의병리학적 확진이 있어도 사분위 부위가 기록되지 않았다면 상세불명 부위 코드를 사용할 수밖에 없다. 수술기록과 병리검사 결과지에서 위치 정보를 누락 없이 확인해야 코딩 정확도를 높일 수 있다.

## 핵심 개념

- **주된병태** — 입원 기간 중 진료의 주된 대상이 된 병태로, 일반적으로 주진단으로 코딩된다.
- **ICD** — 국제질병분류. 질병과 건강 문제를 분류한 국제 표준 코드 체계이다.
- **사분위 부위** — 유방을 상외측, 상내측, 하외측, 하내측, 유륜하부 등으로 나눈 해부학적 위치 구분이다.
- **편측성** — 병변이 좌측인지 우측인지에 따라 ICD 코드가 추가로 구분되는 특성이다.
- **감시림프절생검** — 암의 림프절 전이 여부를 확인하기 위해 첫 번째 배액 림프절만 절제하여 검사하는 방법이다.

## 같은 주제 문제

- [감시림프절 3개 모두 전이가 없다는 기재가 부호 부여에 갖는 의미로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508605)
- [11월 12일에 확인된 수술 부위 장액종에 대한 부호 부여로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508606)
- [퇴원 후 방사선치료가 예정되어 있다는 기재의 처리로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508607)
- [이 환자의 주된 수술 선정으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508608)
- [모친의 유방암 가족력에 대한 처리로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508609)
- [면역조직화학 결과가 KCD 부호 부여에 미치는 영향으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508610)
- [검진에서 발견되어 입원한 이 환자의 POA 표시로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508611)
- [수술기록에 액와곽청술을 생략하였다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508612)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._