# 좌안 수술이 3개월 후 예정이라는 기재의 처리로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

좌안 수술이 3개월 후 예정이라는 기재의 처리로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○안과병원 · 등록번호 27-0331 · 여 / 74세 · 안과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2027-09-06 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2027-09-08 (재원 3일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Senile nuclear cataract, both |
| 기타진단 | Type 2 diabetes mellitus without complication / Hypertension |
| 수술명 | Phacoemulsification with intraocular lens insertion, right eye (2027-09-06) |

수술기록 (9/06)

| 수술명 | Phacoemulsification and aspiration with posterior chamber IOL insertion, right eye |
| --- | --- |
| 접근 방법 | 각막 절개(초음파 유화술) |
| 수술 중 소견 | 핵경화 3등급. 후낭 파열 없음. IOL 낭내 삽입 완료 |

검사기록

| 시력검사 | 우안 0.2, 좌안 0.3 |
| --- | --- |
| 세극등검사 | 양안 핵백내장. 우안이 더 진행 |
| 안저검사 | 당뇨망막병증 소견 없음 |

경과기록

| 9/06 | 우안 수술 시행 |
| --- | --- |
| 9/07 | 우안 시력 0.7로 호전 |
| 9/08 | 퇴원. 좌안은 3개월 후 수술 예정 |

## 보기

1. 예정 수술 부호를 부여한다
2. 이번 진료에서는 분류하지 않는다 **✔ 정답**
3. 좌안 병태도 부여하지 않는다
4. 진단이 양안이므로 양안 수술로 분류한다
5. 해당하는 외인 부호를 함께 부가하여 표시한다

**정답: 2**

## 해설

시행되지 않은 수술은 분류하지 않는다. 다만 좌안의 백내장이라는 병태 자체는 세극등검사로 확인되었으므로 병태의 편측성 판단에는 반영된다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 눈 요약 차트
**1. 백내장은 유형이 4단위**: 노년성 백내장은 핵백내장 · 피질백내장 · 후낭하백내장 등 유형에 따라 항목이 갈린다. 세극등검사의 기재를 확인한다.

**2. 진단은 양안, 수술은 우안**: 근골격 세트와 같은 구조다. **병태는 진단된 범위대로, 수술은 시행된 범위대로** 분류한다.

**3. 당뇨병은 합병증 없음이 명시**: 안저검사에 당뇨망막병증이 없다고 기재되어 있으므로 **합병증 세분류를 추정하지 않는다**. 합병증이 없는 당뇨병 항목으로 간다.

**4. IOL 삽입까지 분류**: 수정체유화술과 인공수정체 삽입이 함께 시행되었다. 실제 시행 내용대로 분류한다.

**5. 예정 수술은 분류하지 않는다**: 좌안은 3개월 후 예정이므로 이번 진료에서 분류하지 않는다.

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