# 심계항진으로 입원한 이 환자의 주된병태로 재선정하여야 할 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

심계항진으로 입원한 이 환자의 주된병태로 재선정하여야 할 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 27-0264 · 여 / 35세 · 내분비내과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-08-10 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2027-08-19 (재원 10일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Palpitation |
| 기타진단 | Thyrotoxicosis with diffuse goitre / Thyroid-associated ophthalmopathy / Atrial fibrillation / Drug-induced agranulocytosis |
| 수술명 | 해당 없음 |

입원기록

| 주호소 | 심계항진 및 체중 감소, 3개월간 |
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| 현병력 | 3개월 전부터 심계항진, 발한, 체중 7 kg 감소. 최근 안구돌출과 복시 발생. 개인의원에서 항갑상선제 복용 시작 후 고열 발생하여 의뢰됨 |
| 과거력 | 특이 병력 없음. 2주 전부터 methimazole 복용 중 |
| 사회력 | 비흡연, 음주 없음 |

검사결과

| 갑상선기능검사 | TSH < 0.01 mU/L, Free T4 4.8 ng/dL |
| --- | --- |
| 자가항체 | TSH receptor antibody 강양성 |
| 일반혈액검사 (8/10) | WBC 1,100/μL, 호중구 320/μL → 무과립구증 |
| 심전도 | Atrial fibrillation, 심박수 128/min |

검사기록

| 갑상선 초음파 | 미만성 갑상선종, 결절 없음 |
| --- | --- |
| 안와 CT | 양측 외안근 비대 및 안구돌출 → 갑상선 관련 안병증 |

경과기록

| 8/10 | 심계항진과 고열로 입원. 무과립구증 확인되어 methimazole 즉시 중단 |
| --- | --- |
| 8/11 | G-CSF 투여 시작. 격리 |
| 8/13 | 심방세동에 대해 베타차단제 투여 |
| 8/16 | 호중구 회복(1,800/μL). 방사성요오드 치료 계획 수립 |
| 8/19 | 퇴원 |

투약기록

| 중단 약물 | Methimazole (8/10 중단) |
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| 기타 투약 | Filgrastim(G-CSF), Propranolol, 스테로이드 점안제 |

## 보기

1. 입원 사유가 된 심계항진
2. 약물로 유발된 무과립구증
3. 심전도에서 확인된 심방세동
4. 미만성 갑상선종 동반 갑상선중독증 **✔ 정답**
5. 갑상선과 관련된 안병증

**정답: 4**

## 해설

MB3에 따라 증상인 심계항진 대신 진단된 병태를 주된병태로 재선정한다. 갑상선기능검사와 자가항체, 초음파로 확진되었고 이번 진료가 그 관리에 집중되었으므로 미만성 갑상선종을 동반한 갑상선중독증이 주된병태다.

## 심화 해설

주진단 재선정의 핵심은 입원 당시의 증상이 아니라, 그 증상을 일으킨 근본 원인을 주된병태로 삼아야 한다는 점입니다. 이 환자의 의무기록을 보면 심계항진, 체중 감소, 발한, 안구돌출, 심방세동, 무과립구증까지 여러 진단명이 나열되어 있지만, 이들은 모두 하나의 기저 질환에서 파생된 임상 양상입니다.

주된병태의 귀납적 추론

환자의 갑상선기능검사에서 TSH가 < 0.01 mU/L로 억제되어 있고 Free T4가 4.8 ng/dL로 상승해 있습니다. TSH receptor antibody가 강양성이고 갑상선 초음파에서 미만성 갑상선종이 확인된 점은 그레이브스병(Graves disease)에 의한 갑상선중독증을 강력히 시사합니다. 근거 자료에 따르면 미만성 갑상선종을 동반한 갑상선중독증(thyrotoxicosis with diffuse goiter)은 가장 흔하게 그레이브스병에 의해 발생하며, 이는 미만성 증식성 갑상선과 갑상선호르몬 과잉 생산을 특징으로 합니다[2].

보기별 감별 논리

심계항진은 주호소이자 입원 사유이지만, 이는 갑상선호르몬 과잉이 심장의 베타수용체 감수성을 높여 발생한 이차적 증상입니다. 심방세동 역시 갑상선중독증에서 카테콜아민에 대한 심근 반응이 항진되어 나타나는 합병증으로, 심박수 128/min의 빈맥과 함께 갑상선중독증의 심혈관계 발현입니다. 무과립구증은 methimazole이라는 항갑상선제의 약물 부작용으로, WBC 1,100/μL, 호중구 320/μL로 확인되었으나 이는 치료 과정에서 발생한 의원성 합병증입니다. 갑상선 관련 안병증은 안와 CT에서 외안근 비대와 안구돌출로 확인되었고 TSH receptor antibody가 안와 섬유아세포를 자극하여 발생하는 자가면역 반응의 일부입니다. 이 모든 진단은 그레이브스병이라는 단일 병태생리적 과정에서 비롯됩니다.

따라서 주된병태는 개별 증상이나 합병증이 아닌, 이 모든 임상 양상을 포괄하는 미만성 갑상선종 동반 갑상선중독증입니다. 근거 자료에서도 미만성 독성 갑상선종(diffuse toxic goiter)은 미만성 증식성 갑상선과 갑상선호르몬 과잉 생산을 동반하는 질환으로 정의되며, 그레이브스병이 가장 흔한 원인으로 제시됩니다[2]. 이 환자에서 시행 예정인 방사성요오드 치료나 수술적 절제 역시 갑상선중독증 자체를 근본적으로 해결하기 위한 치료 전략입니다[1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Impact of Autoimmune Disease on Outcomes After Total Thyroidectomy for Thyrotoxicosis.일반논문Arain HA, Swaminathan N, Caretti R, Carrillo DG, Izhar A, Gillis A, Dream S, Lindeman B, Chen H. (2026) · DOI: 10.1016/j.jss.2026.03.014

- [2]Diffuse Toxic Goiter일반논문Anastasopoulou C, Correa R. (2026)

## 임상 시나리오

주진단 선정 원칙여러 진단명이 있을 때 근본 병태를 주된병태로
입원 당시의 주호소가 아니라 그 증상을 일으킨 근본 원인 질환을 주진단으로 선정한다. 심계항진, 심방세동, 무과립구증, 안병증은 모두 하나의 기저 질환에서 파생된 임상 양상이다.

갑상선기능검사에서 TSH < 0.01 mU/L, Free T4 4.8 ng/dL로 확인된 갑상선중독증과 TSH 수용체 항체 강양성, 미만성 갑상선종 소견은 그레이브스병을 강력히 시사한다.

주의무과립구증은 methimazole 복용으로 발생한 의원성 합병증이며, 심방세동과 안병증도 갑상선중독증의 이차적 발현이다. 개별 합병증을 주진단으로 삼지 않도록 한다.

## 핵심 개념

- **주된병태** — 입원 당시 증상이 아닌 그 증상을 일으킨 근본 원인 질환. 여러 진단명이 있어도 하나의 병태생리로 설명되면 그 기저 질환을 선정한다.
- **그레이브스병** — TSH 수용체 자극 항체에 의해 갑상선이 미만성으로 증식하고 호르몬이 과잉 생산되는 자가면역 질환. 미만성 독성 갑상선종의 가장 흔한 원인이다.
- **갑상선중독증** — 갑상선호르몬 과잉으로 인해 심계항진, 체중 감소, 발한, 빈맥, 심방세동 등 전신 증상이 나타나는 상태.
- **무과립구증** — 호중구 수가 500/μL 미만으로 감소한 상태. 항갑상선제(methimazole 등)의 심각한 약물 부작용으로 발생할 수 있다.
- **갑상선 관련 안병증** — 그레이브스병에서 TSH 수용체 항체가 안와 섬유아세포를 자극해 외안근 비대와 안구돌출을 일으키는 자가면역 반응.

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