# 의식 저하로 내원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 결과로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

의식 저하로 내원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 결과로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 27-0198 · 여 / 46세 · 응급의학과 → 소화기내과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-07-19 (응급실 경유) |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2027-07-28 (재원 10일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Altered mental status |
| 기타진단 | Poisoning by acetaminophen / Toxic liver disease with hepatic necrosis / Acute kidney injury |
| 수술명 | 해당 없음 |

응급실기록 (7/19)

| 사고 개요 | 자택에서 의식 저하 상태로 발견되어 이송. 다량의 acetaminophen 복용이 추정되나 경위 확인 불가. 보호자 진술 없음 |
| --- | --- |
| 활력징후 | BP 96/58 mmHg, PR 104/min, RR 20/min, BT 36.0℃ |
| 의식상태 | 기면(drowsy) |
| 초기 진단 | R/O drug poisoning |

검사결과

| 혈중 농도 (7/19) | Acetaminophen 218 μg/mL (독성 범위) |
| --- | --- |
| 간기능검사 | AST 3,240, ALT 2,880, Total bilirubin 5.2 mg/dL, INR 2.4 |
| 신기능검사 | BUN 42 mg/dL, Cr 2.6 mg/dL (기저 0.7) |

검사기록

| 복부 초음파 (7/21) | 간 실질 에코 불균질. 담도 폐색 없음 |
| --- | --- |
| 뇌 CT (7/19) | 두개내 병변 없음 |

경과기록

| 7/19 | 응급실 도착. 위세척 및 활성탄 투여 후 N-acetylcysteine 해독요법 시작 |
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| 7/21 | 간효소 최고치. 독성 간질환(간괴사 동반) 진단 |
| 7/22 | Cr 2.6 → 급성 콩팥손상 진단, 수액요법 |
| 7/25 | 간효소 및 Cr 호전. 의식 명료 |
| 7/27 | 정신건강의학과 협진 시행 |
| 7/28 | 퇴원 |

투약기록

| 해독제 | N-acetylcysteine IV (7/19 ~ 7/24) |
| --- | --- |
| 기타 투약 | 수액, 활성탄 |

## 보기

1. MB3 – 약물 중독으로 재선정 **✔ 정답**
2. MB1 – 급성 콩팥손상으로 재선정
3. MB4 – 독성 간질환으로 재선정
4. MB5 – 의식 저하를 유지
5. 기재된 주된병태를 그대로 두고 재선정하지 않는다

**정답: 1**

## 해설

MB3은 증상이 주된병태로 기록되어 있고 그것이 진단된 병태의 증상임이 분명하며 그 병태에 진료가 제공된 경우 진단된 병태로 재선정하는 원칙이다. 의식 저하는 증상이고, 혈중 농도로 중독이 확진되어 해독요법이 시행되었다.

## 심화 해설

주된병태 재선정의 핵심은 입원 당시 환자의 상태를 가장 잘 설명하는 진단을 찾는 것입니다. 이 환자는 의식 저하로 내원했지만, 응급실 기록과 검사 결과를 보면 의식 저하의 원인이 다량의 acetaminophen 복용에 의한 약물 중독임이 명확합니다. 혈중 acetaminophen 농도가 218 μg/mL로 독성 범위에 해당하고, 간기능검사에서 AST 3,240, ALT 2,880으로 급격히 상승한 소견은 전형적인 acetaminophen 중독의 경과를 보여줍니다. 따라서 주된병태는 단순한 증상인 ‘Altered mental status’가 아니라 그 원인이 되는 ‘약물 중독’으로 재선정하는 것이 타당합니다.

주된병태 재선정의 원칙

보건행정 실무에서 주된병태는 입원 기간 중 가장 많은 의료자원을 소모한 질환, 또는 입원을 필요하게 한 근본 원인으로 정의합니다. 이 환자의 경우 의식 저하 자체는 증상에 가깝고, 그 이면에는 acetaminophen 과량 복용이라는 명확한 원인이 존재합니다. 응급실에서 위세척과 활성탄 투여 후 N-acetylcysteine 해독요법을 시작한 것은 약물 중독을 핵심 병태로 판단했기 때문입니다. acetaminophen 중독은 NAPQI라는 독성 대사산물이 간세포를 손상시켜 급성 간부전을 유발하는 기전을 가지며, 해독제인 N-acetylcysteine은 glutathione을 보충하여 간 손상을 예방합니다[1][3]. 이 환자에서 간괴사를 동반한 독성 간질환과 급성 콩팥손상이 발생한 것은 모두 약물 중독의 합병증으로 이해할 수 있습니다.

보기별 판단 근거

보기 2의 급성 콩팥손상은 입원 4일째 Cr이 2.6 mg/dL로 상승하며 진단된 합병증입니다. 기저 Cr이 0.7 mg/dL이었던 점을 고려하면 의미 있는 신손상이지만, 이는 acetaminophen 중독에 의한 이차적 결과입니다. 주된병태로 선정하기에는 원인 질환이 더 상위 개념에 해당합니다. 보기 3의 독성 간질환 역시 마찬가지로 약물 중독의 합병증입니다. 간효소가 7월 21일에 최고치를 보이며 간괴사가 동반된 것은 사실이나, 이 또한 acetaminophen이라는 원인 물질에 의한 결과입니다. 보기 4처럼 의식 저하를 유지하는 것은 원인 규명이 이루어진 상황에서 증상만을 주된병태로 남기는 것이 되어 적절하지 않습니다. 보기 5의 ‘재선정하지 않는다’는 원인 질환이 명확히 밝혀진 이 사례에서는 타당하지 않습니다.

약물 중독의 임상적 의의

Acetaminophen 중독은 의도적이든 비의도적이든 약물 관련 간손상과 급성 간부전의 주요 원인입니다[2]. N-acetylcysteine은 조기에 투여하면 간손상을 효과적으로 예방할 수 있어 표준 치료로 자리 잡고 있습니다[1]. 이 환자의 경우 응급실 도착 당시 이미 혈중 농도가 독성 범위에 있었고 간효소가 상승한 상태였으나, 해독요법을 통해 간효소와 신기능이 호전되었습니다. 주된병태를 약물 중독으로 재선정하면 이 환자의 입원 경과 전체를 가장 포괄적으로 설명할 수 있으며, 의무기록의 질 향상과 정확한 통계 산출에도 부합합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Acetaminophen poisoning: contemporary intravenous acetylcysteine regimens and early discharge pathways.일반논문Mehrpour O, Soltani M, Karami-Mohajeri S, Khanamani Falahatipour S. (2025) · DOI: 10.1080/14656566.2025.2610370

- [2]Fomepizole as an Adjunct in Severe Acetaminophen Poisoning: Highlighting Its Use in High-Risk Ingestions.일반논문Ngeve RN. (2026) · DOI: 10.1097/tme.0000000000000632

- [3]Electrochemical evaluation of plant extracts as potential antidotes for acetaminophen poisoning.일반논문Babereh R, Shayani-Jam H, Yaftian MR, Farajmand B, Moeini MH, Moeinifar S. (2026) · DOI: 10.1039/d5an01322d

## 임상 시나리오

주된병태 재선정 실무 가이드원인 질환 우선 선정의 원칙
주된병태는 입원을 필요하게 한 근본 원인으로 선정한다. 증상(의식 저하)보다 원인 질환(약물 중독)을 우선하며, 합병증(급성 콩팥손상, 독성 간질환)보다 원인이 되는 질환을 상위 개념으로 본다.

아세트아미노펜 혈중 농도 218 μg/mL는 독성 범위에 해당하며, 간효소 AST 3,240, ALT 2,880의 급격한 상승은 약물 중독의 전형적 경과를 보여준다.

주의입원 중 발생한 합병증이라도 원인 질환이 명확하면 합병증을 주된병태로 선정하지 않는다. 재선정 시 의무기록 전체 경과를 포괄적으로 설명할 수 있는 진단을 선택해야 한다.

## 핵심 개념

- **주된병태** — 입원 기간 중 가장 많은 의료자원을 소모한 질환 또는 입원을 필요하게 한 근본 원인
- **재선정 원칙** — 증상보다 원인 질환을, 합병증보다 근본 질환을 주된병태로 선정하는 원칙
- **아세트아미노펜 중독** — NAPQI 독성 대사산물이 간세포를 손상시켜 급성 간부전을 유발하는 약물 중독
- **N-acetylcysteine** — 글루타티온을 보충하여 간 손상을 예방하는 아세트아미노펜 중독의 표준 해독제
- **독성 간질환** — 약물 등 독성 물질에 의해 간세포 손상과 괴사가 발생하는 질환

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