# 45 pack-year 현재 흡연에 대한 처리로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

45 pack-year 현재 흡연에 대한 처리로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 27-0112 · 남 / 69세 · 흉부외과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-06-02 |
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| 퇴원일 | 2027-06-15 (재원 14일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Lung cancer |
| 기타진단 | Chronic obstructive pulmonary disease, moderate / Prolonged air leak / Type 2 diabetes mellitus |
| 수술명 | Video-assisted thoracoscopic right upper lobectomy (2027-06-04) |

입원기록

| 주호소 | 건강검진에서 발견된 폐 결절 |
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| 현병력 | 증상 없이 건강검진 흉부 CT에서 우상엽 결절 확인되어 의뢰됨. 객혈·체중감소 없음 |
| 과거력 | COPD 6년(흡입제 사용), Type 2 DM 10년 |
| 사회력 | 흡연 45 pack-year(현재 흡연 중), 음주 없음 |

검사기록

| 흉부 CT (6/02) | 우상엽에 2.8 cm 분엽상 결절. 종격동 림프절 종대 없음. 원격전이 소견 없음 |
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| PET-CT (6/03) | 우상엽 결절에 FDG 섭취 증가. 타 부위 이상 섭취 없음 |
| 폐기능검사 | FEV1 62% predicted, FEV1/FVC 0.58 |
| 기관지내시경 (6/03) | 기관지 내강 병변 없음. 세척액 세포검사 음성 |

수술기록 (6/04)

| 수술명 | Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS), right upper lobectomy with mediastinal lymph node dissection |
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| 접근 방법 | 흉강경(개흉 전환 없음) |
| 수술 중 소견 | 우상엽 2.8 cm 종괴. 흉막 침범 없음. 흉벽 유착 없음 |

병리검사 결과지 (6/09)

| 육안소견 | 우상엽 2.8 × 2.4 cm 회백색 종괴 |
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| 조직학적 진단 | Squamous cell carcinoma, moderately differentiated |
| 절제연 | 기관지 절제연 음성 |
| 림프절 | 총 18개 절제, 전이 없음 |

경과기록

| 6/04 | VATS 우상엽절제술 시행. 흉관 유치 |
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| 6/07 | 지속적 공기누출 확인 → 흉관 유지 연장 |
| 6/11 | 공기누출 소실, 흉관 제거 |
| 6/15 | 퇴원 |

투약기록

| 기타 투약 | Tiotropium 흡입, Metformin, 진통제 |
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## 보기

1. 영향 요인으로 선택적 부가가 가능하다 **✔ 정답**
2. 어떤 경우에도 반드시 주된병태로 부여한다
3. 어떤 경우에도 부여가 금지되는 항목이다
4. 외인 부호를 사용하여 이 병태를 부여한다
5. 손상의 후유증 항목으로 분류하여 부여한다

**정답: 1**

## 해설

흡연은 건강상태에 영향을 주는 요인 항목으로 선택적 부가가 가능하다. 다만 담배의존성으로 진단된 경우에는 정신 및 행동 장애의 장으로 분류되므로 기록의 표현을 확인하여야 한다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 신생물(폐)
**1. 부위별 4단위**: 폐의 악성 신생물은 엽(lobe)별로 4단위가 갈린다. 상엽·중엽·하엽이 각각 다른 항목이므로 CT와 수술기록의 엽 기재를 확인한다.

**2. 증상이 없어도 주된병태는 진단**: 주진단 Lung cancer는 모호하지만 증상이 아니다. 부위가 다른 곳에 구체적으로 있으므로 MB4로 우상엽 악성 신생물로 구체화한다.

**3. COPD는 중증도 5단위**: 만성폐쇄성폐질환(J44)에는 **경도·중등도·중증**을 표기하는 5단위가 있다. 주진단란에 moderate가 명시되어 있고 폐기능검사도 뒷받침한다.

**4. 지속적 공기누출은 처치 합병증**: 폐엽절제술 후의 지속적 공기누출은 **수술과 관련되어서만 발생**하는 병태이므로 처치 합병증(T80–T88) 계열로 검토한다. 앞 회차의 폐렴 사례와 대비된다.

**5. 현재 흡연은 부가 가능**: 45 pack-year 현재 흡연은 건강상태에 영향을 주는 요인(Z72.0)으로 선택적 부가가 가능하다. 다만 담배의존성이 진단되었다면 다른 장으로 간다.

**6. 림프절 전이 없음도 기재**: 전이가 없다는 기재는 이차성 신생물을 부여하지 못하게 하는 근거다. 있는 것만큼 없는 것도 중요하다.

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