# 진단은 양쪽이나 수술은 우측만 시행된 이 차트의 분류로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

진단은 양쪽이나 수술은 우측만 시행된 이 차트의 분류로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○정형외과병원 · 등록번호 26-1701 · 여 / 73세 · 정형외과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2027-05-09 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2027-05-23 (재원 15일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Primary gonarthrosis, both |
| 기타진단 | Osteoporosis / Type 2 diabetes mellitus / Postoperative anemia |
| 수술명 | Total knee arthroplasty, right (2027-05-10) |

수술기록 (5/10)

| 수술명 | Total knee arthroplasty, right knee |
| --- | --- |
| 접근 방법 | 개방(전방 정중 절개) |
| 수술 중 소견 | 내측 구획 연골 전층 소실, 골극 형성. 우측만 시행. 좌측은 추후 계획 |

검사기록

| 양측 무릎 X-ray | 양측 내측 관절간격 소실 및 골극. 양쪽 모두 이환 |
| --- | --- |
| 골밀도검사 | T-score −3.1 → Osteoporosis |

경과기록

| 5/10 | 우측 인공관절 전치환술 시행 |
| --- | --- |
| 5/12 | Hb 8.6 g/dL → 수술 후 빈혈, 수혈 1 unit |
| 5/15 | 보행 재활 시작 |
| 5/23 | 퇴원 |

## 보기

1. 병태와 수술 모두 우측으로 분류한다
2. 좌측은 분류하지 않으므로 병태도 한쪽으로 한다
3. 병태와 수술 모두 양쪽으로 분류한다
4. 병태는 우측으로, 수술은 양쪽으로 분류한다
5. 병태는 양쪽으로, 수술은 우측만 분류한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

병태의 분류는 진단된 범위를, 의료행위의 분류는 실제로 시행한 범위를 따른다. 진단은 양쪽 무릎관절증이지만 인공관절 전치환술은 우측에만 시행되었으므로 서로 다르게 분류한다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 근골격 요약 차트
**1. 편측성과 원발성을 함께 본다**: 무릎관절증(M17)은 원발성/이차성과 양쪽/한쪽이 조합되어 4단위가 갈린다. X-ray에 양쪽 이환이 확인되었다.

**2. 진단의 범위와 수술의 범위는 다르다**: **진단은 양쪽**이지만 **수술은 우측만** 시행되었다. 병태는 양쪽으로, 의료행위는 우측만 분류한다. 이 둘을 섞지 않는 것이 핵심이다.

**3. 골다공증은 별도 병태**: 골밀도검사로 확진되었으므로 기타병태로 부여한다. 관절증에 포함시키지 않는다.

**4. 수술 후 빈혈**: 수혈이 시행되었으므로 기타병태다. 처치와 관련되어 발생한 병태이므로 처치 후 병태의 코드부여 원칙을 확인한다.

**5. 기록에 없으면 추정하지 않는다**: 좌측은 추후 계획이라고만 되어 있으므로 이번 진료에서 좌측 수술을 분류하지 않는다.

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