# 만일 간경변의 원인이 기록에 전혀 명시되지 않았다면 부호 부여로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

만일 간경변의 원인이 기록에 전혀 명시되지 않았다면 부호 부여로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-1602 · 남 / 57세 · 소화기내과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-03-05 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2027-03-18 (재원 14일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Hematemesis |
| 기타진단 | Alcoholic cirrhosis of liver with ascites / Oesophageal varices with bleeding / Hepatic encephalopathy / Spontaneous bacterial peritonitis |
| 수술명 | Endoscopic variceal ligation (2027-03-05) |

입원기록

| 주호소 | 토혈, 내원 2시간 전 |
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| 현병력 | 2시간 전 다량의 토혈 후 응급실 내원. 3개월 전부터 복부 팽만과 하지 부종 있었음 |
| 과거력 | Alcoholic liver disease 8년. 금주 실패 반복 |
| 사회력 | 음주 소주 1병/일 × 25년, 흡연 15 pack-year |

검사결과

| 일반혈액검사 | Hb 7.2 g/dL, Platelet 68,000/μL |
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| 간기능검사 | AST 92, ALT 41, Total bilirubin 3.8 mg/dL, Albumin 2.4 g/dL, INR 1.8 |
| 암모니아 | NH₃ 128 μg/dL |
| 복수 천자 (3/07) | 다형핵백혈구 480/mm³ → 자발성 세균성 복막염. 배양 Escherichia coli |

검사기록

| 상부위장관내시경 (3/05) | 식도 하부에 대형 정맥류 및 활동성 출혈 확인 → 결찰술 시행 |
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| 복부 초음파 (3/06) | 간 표면 결절성 변화, 위축. 중등량 복수. 비장종대 |

경과기록

| 3/05 | 토혈로 응급실 내원. 응급 내시경에서 식도정맥류 출혈 확인, 결찰술 시행. 수혈 2 units |
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| 3/06 | 초음파에서 간경변 및 복수 확인 |
| 3/07 | 발열 및 복통 → 복수 천자에서 자발성 세균성 복막염 진단, 항생제 시작 |
| 3/10 | 의식 혼탁 및 퍼덕떨림 → 간성뇌증 진단, 락툴로오스 투여 |
| 3/14 | 의식 명료 회복, 복수 감소 |
| 3/18 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Cefotaxime (3/07 ~ 3/14) |
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| 기타 투약 | Lactulose, Furosemide, Spironolactone, Propranolol, Terlipressin |

## 보기

1. 알코올성으로 추정하여 분류한다
2. 해당 병태에는 아무 부호도 부여하지 않는다
3. 바이러스성으로 분류한다
4. 기타 및 상세불명의 경변증으로 분류한다 **✔ 정답**
5. 진단 대신 증상 부호로 대체하여 부여한다

**정답: 4**

## 해설

분류자는 의사가 명시하지 않은 내용을 추정하여 부호를 부여해서는 안 된다. 원인이 기재되지 않았다면 기타 및 상세불명의 경변증 항목으로 분류하며, 필요하면 질의 절차를 통해 기록 보완을 요청한다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 소화기(간경변)
**1. 증상이 주진단**: 주진단 Hematemesis는 증상이다. 그 원인인 식도정맥류 출혈이 내시경으로 확인되어 결찰술까지 시행되었으므로 MB3을 적용한다.

**2. 출혈 유무가 항목을 가른다**: 식도정맥류는 **출혈이 있는 것**(I85.0)과 출혈이 없는 것(I85.9)이 다른 항목이다. 내시경에 활동성 출혈이 명시되어 있다.

**3. 알코올성 간경변은 복수 유무 5단위**: 알코올성 간경변증(K70.3)에는 복수를 동반하지 않은 / 복수를 동반한을 표기하는 5단위가 있다. 초음파에 중등량 복수가 확인되었다.

**4. 원인이 명시되면 그 항목으로**: 간경변은 원인이 기재되면 그 항목을 쓴다. 알코올성이 명시되었으므로 기타 및 상세불명의 경변증(K74.6)이 아니라 알코올성 간경변증으로 간다.

**5. SBP는 별도 병태**: 자발성 세균성 복막염은 복수 천자로 확진되고 항생제가 투여되었으므로 기타병태다. 배양된 대장균은 **감염체 부호로 부가**할 수 있다.

**6. 간성뇌증도 별도 병태**: 의식 혼탁으로 락툴로오스가 투여되었으므로 진료에 영향을 준 병태다. 입원 후 발생하였으므로 POA는 없음이다.

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