# 토혈로 응급 입원한 이 환자의 각 상병에 대한 POA 표시로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

토혈로 응급 입원한 이 환자의 각 상병에 대한 POA 표시로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-1602 · 남 / 57세 · 소화기내과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-03-05 (응급실 경유) |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2027-03-18 (재원 14일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Hematemesis |
| 기타진단 | Alcoholic cirrhosis of liver with ascites / Oesophageal varices with bleeding / Hepatic encephalopathy / Spontaneous bacterial peritonitis |
| 수술명 | Endoscopic variceal ligation (2027-03-05) |

입원기록

| 주호소 | 토혈, 내원 2시간 전 |
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| 현병력 | 2시간 전 다량의 토혈 후 응급실 내원. 3개월 전부터 복부 팽만과 하지 부종 있었음 |
| 과거력 | Alcoholic liver disease 8년. 금주 실패 반복 |
| 사회력 | 음주 소주 1병/일 × 25년, 흡연 15 pack-year |

검사결과

| 일반혈액검사 | Hb 7.2 g/dL, Platelet 68,000/μL |
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| 간기능검사 | AST 92, ALT 41, Total bilirubin 3.8 mg/dL, Albumin 2.4 g/dL, INR 1.8 |
| 암모니아 | NH₃ 128 μg/dL |
| 복수 천자 (3/07) | 다형핵백혈구 480/mm³ → 자발성 세균성 복막염. 배양 Escherichia coli |

검사기록

| 상부위장관내시경 (3/05) | 식도 하부에 대형 정맥류 및 활동성 출혈 확인 → 결찰술 시행 |
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| 복부 초음파 (3/06) | 간 표면 결절성 변화, 위축. 중등량 복수. 비장종대 |

경과기록

| 3/05 | 토혈로 응급실 내원. 응급 내시경에서 식도정맥류 출혈 확인, 결찰술 시행. 수혈 2 units |
| --- | --- |
| 3/06 | 초음파에서 간경변 및 복수 확인 |
| 3/07 | 발열 및 복통 → 복수 천자에서 자발성 세균성 복막염 진단, 항생제 시작 |
| 3/10 | 의식 혼탁 및 퍼덕떨림 → 간성뇌증 진단, 락툴로오스 투여 |
| 3/14 | 의식 명료 회복, 복수 감소 |
| 3/18 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Cefotaxime (3/07 ~ 3/14) |
| --- | --- |
| 기타 투약 | Lactulose, Furosemide, Spironolactone, Propranolol, Terlipressin |

## 보기

1. 식도정맥류 출혈 = 있음, 간성뇌증 = 없음 **✔ 정답**
2. 식도정맥류 출혈 = 없음, 간성뇌증 = 없음
3. 두 상병 모두 있음
4. 두 상병 모두 없음
5. 두 상병 모두 판단 불가

**정답: 1**

## 해설

식도정맥류 출혈은 토혈로 응급실을 거쳐 입원한 것이므로 입원 당시 존재하였다. 간성뇌증은 입원 5일째에 새로 발생하였으므로 없음이다. 자발성 세균성 복막염 역시 입원 후 발생하였다.

## 심화 해설

POA(Proven on Admission)는 입원 시점에 해당 상병이 존재했는지를 판정하는 지표입니다. 의무기록의 경과기록을 시간순으로 살펴보면, 식도정맥류 출혈과 간성뇌증의 발생 시점이 명확히 구분됩니다.

POA 판정의 시간적 기준

POA는 입원 당시 이미 존재했거나, 입원 전부터 진행 중이었던 상태를 의미합니다. 응급실을 경유하여 입원한 경우, 응급실 내원 시점이 기준이 됩니다. 이 환자는 2027-03-05 응급실에 내원했고, 주호소가 토혈이었습니다.

식도정맥류 출혈의 POA 판정

내원 당시 주호소가 토혈이었고, 내원 2시간 전부터 다량의 토혈이 있었다고 기록되어 있습니다. 응급 내시경에서 식도 하부의 정맥류와 활동성 출혈이 확인되었고, 같은 날 결찰술(EVL)이 시행되었습니다. 즉, 식도정맥류 출혈은 입원 전에 이미 발생하여 응급실 내원을 유발한 상태이므로 POA는 있음(Y)입니다. 알코올성 간경변 환자에서 식도정맥류 출혈은 입원 전 음주 기간 및 간경변의 중증도와 밀접한 연관이 있으며, 급성 정맥류 출혈은 6주 사망률이 15~20%에 달하는 중증 합병증입니다[1][2].

간성뇌증의 POA 판정

입원 당시 기록에는 의식 상태에 대한 특이 소견이 없습니다. 경과기록을 보면 3/10에 의식 혼탁과 퍼덕떨림(flapping tremor)이 발생하여 간성뇌증으로 진단되었고, 락툴로오스 투여가 시작되었습니다. 이는 입원 후 5일이 지나 새롭게 발생한 합병증입니다. 따라서 간성뇌증은 입원 시점에는 존재하지 않았으므로 POA는 없음(N)입니다. 간성뇌증은 알코올성 급성-만성 간부전(ACLF) 환자에서 흔히 발생하는 합병증으로, 입원 시 중증도가 단기 사망률과 연관되지만[4], 이 환자의 경우 입원 후 발생한 병원 내 합병증에 해당합니다.

POA 판정의 실제 적용

POA 표시는 단순한 행정적 기록이 아니라, 의료의 질 평가와 진료비 심사에서 중요한 의미를 가집니다. 입원 시점에 없었던 상병이 입원 중 발생했다면, 이는 병원 내 합병증으로 분류되어 환자안전지표나 진료의 질 평가에 반영될 수 있습니다. 이 환자에서 자발성 세균성 복막염(SBP)도 3/07 복수 천자에서 진단되었으므로 POA는 없음에 해당합니다. 반면, 알코올성 간경변과 복수는 3개월 전부터의 증상과 과거력으로 볼 때 입원 전부터 존재한 상태이므로 POA는 있음입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Association between duration of alcohol consumption and risk of hematemesis in patients with alcoholic cirrhosis complicated by esophagogastric variceal bleeding: a case-control study.일반논문Ding S, Lu S, Cui L, Li J, Qin X, Liu X. (2025) · DOI: 10.1186/s12876-025-04444-3

- [2]Evaluating the Prognostic Value of the MELD 3.0 Score in Predicting Mortality in Patients With Cirrhosis With Acute Variceal Bleeding.일반논문Nguyen Que Pham T, Vo TD. (2025) · DOI: 10.14309/ctg.0000000000000909

- [4]Hepatic Encephalopathy Severity and Mortality Risk Stratification in Alcohol-Related Acute-on-Chronic Liver Failure.일반논문Glisic T, Korica B, Beronja B, Djakovic M, Baljosevic N, Popovic DD, Martinov Nestorov J, Stojkovic Lalosevic M. (2026) · DOI: 10.3390/diagnostics16111741

## 임상 시나리오

POA 판정 실무 가이드입원 시점 상병 존재 여부 판정의 시간적 기준
POA는 입원 시점에 해당 상병이 이미 존재했는지를 판정하는 지표로, 응급실 경유 입원 시에는 응급실 내원 시점이 기준이 된다.

주호소가 토혈이고 내원 2시간 전부터 증상이 있었다면, 응급 내시경에서 확인된 식도정맥류 출혈은 POA 있음(Y)으로 판정한다.

입원 후 5일째 의식 혼탁과 퍼덕떨림이 새롭게 발생해 진단된 간성뇌증은 입원 시점에 없었으므로 POA 없음(N)이다.

주의POA 없음(N)은 병원 내 합병증으로 분류되어 환자안전지표와 진료의 질 평가에 반영될 수 있으므로, 발생 시점을 의무기록에 명확히 남겨야 한다.

## 핵심 개념

- **POA** — Proven on Admission의 약자로, 입원 시점에 해당 상병이 이미 존재했는지를 나타내는 지표
- **식도정맥류 출혈** — 간경변으로 인한 문맥압 항진으로 식도 정맥이 확장되어 파열 출혈하는 응급 상태
- **간성뇌증** — 간기능 저하로 암모니아 등 독성 물질이 뇌에 축적되어 의식 변화나 퍼덕떨림을 유발하는 합병증
- **자발성 세균성 복막염** — 간경변 환자의 복수에 세균이 감염되어 발생하는 복막염으로, 복수 천자로 진단
- **응급실 경유 입원** — 응급실을 통해 입원한 경우 POA 판정 기준 시점은 응급실 내원 시점

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