# 같은 상부위장관내시경이 진단과 치료에 모두 쓰인 이 차트에서 분류 원칙으로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

같은 상부위장관내시경이 진단과 치료에 모두 쓰인 이 차트에서 분류 원칙으로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-1602 · 남 / 57세 · 소화기내과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-03-05 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2027-03-18 (재원 14일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Hematemesis |
| 기타진단 | Alcoholic cirrhosis of liver with ascites / Oesophageal varices with bleeding / Hepatic encephalopathy / Spontaneous bacterial peritonitis |
| 수술명 | Endoscopic variceal ligation (2027-03-05) |

입원기록

| 주호소 | 토혈, 내원 2시간 전 |
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| 현병력 | 2시간 전 다량의 토혈 후 응급실 내원. 3개월 전부터 복부 팽만과 하지 부종 있었음 |
| 과거력 | Alcoholic liver disease 8년. 금주 실패 반복 |
| 사회력 | 음주 소주 1병/일 × 25년, 흡연 15 pack-year |

검사결과

| 일반혈액검사 | Hb 7.2 g/dL, Platelet 68,000/μL |
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| 간기능검사 | AST 92, ALT 41, Total bilirubin 3.8 mg/dL, Albumin 2.4 g/dL, INR 1.8 |
| 암모니아 | NH₃ 128 μg/dL |
| 복수 천자 (3/07) | 다형핵백혈구 480/mm³ → 자발성 세균성 복막염. 배양 Escherichia coli |

검사기록

| 상부위장관내시경 (3/05) | 식도 하부에 대형 정맥류 및 활동성 출혈 확인 → 결찰술 시행 |
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| 복부 초음파 (3/06) | 간 표면 결절성 변화, 위축. 중등량 복수. 비장종대 |

경과기록

| 3/05 | 토혈로 응급실 내원. 응급 내시경에서 식도정맥류 출혈 확인, 결찰술 시행. 수혈 2 units |
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| 3/06 | 초음파에서 간경변 및 복수 확인 |
| 3/07 | 발열 및 복통 → 복수 천자에서 자발성 세균성 복막염 진단, 항생제 시작 |
| 3/10 | 의식 혼탁 및 퍼덕떨림 → 간성뇌증 진단, 락툴로오스 투여 |
| 3/14 | 의식 명료 회복, 복수 감소 |
| 3/18 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Cefotaxime (3/07 ~ 3/14) |
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| 기타 투약 | Lactulose, Furosemide, Spironolactone, Propranolol, Terlipressin |

## 보기

1. 진단 목적으로만 분류한다
2. 수혈로 대체한다
3. 이번 진료에서는 아무것도 분류하지 않는다
4. 두 번 분류한다
5. 시행한 결찰술까지 분류한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

의료행위는 실제로 시행한 내용에 따라 분류한다. 내시경으로 관찰만 한 것이 아니라 결찰술이라는 치료 술식이 시행되었으므로 그 내용까지 분류한다.

## 심화 해설

식도정맥류 출혈은 간경변 환자에서 문맥압 항진으로 인해 발생하는 치명적인 상부위장관 출혈의 주요 원인이며, 내시경적 정맥류 결찰술(EVL)은 출혈 부위를 직접 기계적으로 묶어 지혈하는 일차적 치료 중재입니다[1]. 이 차트에서 상부위장관내시경은 단순히 병변을 확인하는 진단 목적에 그치지 않고, 활동성 출혈이 확인된 식도 하부 정맥류에 대해 결찰술이라는 치료 행위를 동시에 수행했습니다. 의무기록 분류 원칙에서 동일한 시술이 진단과 치료 목적으로 함께 사용된 경우, 진단 행위만 분류하고 치료 행위를 누락하면 실제 제공된 의료 자원의 소모와 중증도를 과소 반영하게 됩니다.

보기 1번이 오답인 이유는 이번 내시경이 단순 관찰이나 조직 생검만을 위한 진단적 내시경이 아니기 때문입니다. 경과기록에 따르면 응급 내시경에서 식도정맥류 출혈이 확인된 즉시 결찰술이 시행되었고, 이는 출혈 조절을 위한 적극적인 치료 중재에 해당합니다. 보기 2번의 수혈은 저혈량 상태를 교정하기 위한 보조적 처치일 뿐, 출혈의 원인이 되는 정맥류 자체를 제거하거나 지혈하는 시술을 대체할 수 없습니다. 실제로 이 환자는 수혈 2 units과 별개로 결찰술을 받았으며, 수혈만으로는 활동성 정맥류 출혈을 조절할 수 없습니다.

보기 3번이 오답인 이유는 진단과 치료가 동시에 이루어진 내시경 시술을 ‘분류하지 않는다’고 처리하면, 입원 기간 중 가장 핵심적인 지혈 중재가 의무기록 분류에서 누락되기 때문입니다. 보기 4번의 ‘두 번 분류한다’는 동일한 내시경 접근을 진단 목적과 치료 목적으로 각각 별개의 시술처럼 중복 분류하는 오류를 의미합니다. 동일한 내시경 삽입 경로를 통해 진단과 치료가 연속적으로 이루어진 경우, 이를 별개의 두 시술로 분류하면 자원 소모량이 과대 산정됩니다.

따라서 정답은 5번입니다. 상부위장관내시경이라는 동일한 접근을 통해 진단적 확인과 치료적 결찰술이 함께 수행되었으므로, 진단 행위 자체는 별도로 분류하지 않고 최종적으로 시행된 치료 행위인 내시경적 정맥류 결찰술까지 포함하여 분류하는 것이 원칙입니다. 이는 식도정맥류 출혈 환자에서 EVL이 표준적인 일차 지혈 방법으로 자리 잡고 있다는 임상적 맥락과도 일치합니다[1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Acute Variceal Hemorrhage in Germany-A Nationwide Study of 65,357 Hospitalized Cases: Variceal Hemorrhage in Germany.일반논문Mertens A, Essing T, Kunstein A, Weigel C, Bode J, Roderburg C, Luedde T, Kandler J, Loosen SH. (2024) · DOI: 10.1155/2024/5453294

## 임상 시나리오

진단·치료 동시 시술의 분류 원칙상부위장관내시경에서 EVL까지 시행된 경우
동일한 내시경 접근을 통해 진단적 확인과 치료적 중재가 연속적으로 이루어진 경우, 진단 행위는 별도로 분류하지 않고 최종적으로 시행된 치료 행위까지 포함하여 분류한다.

식도정맥류 출혈 환자에서 내시경적 정맥류 결찰술은 활동성 출혈 부위를 기계적으로 묶어 지혈하는 일차적 치료 중재이며, 단순 관찰이나 조직 생검만을 위한 진단적 내시경과 구분된다.

주의동일한 내시경 삽입 경로를 진단 목적과 치료 목적으로 각각 별개의 시술처럼 중복 분류하면 자원 소모량이 과대 산정되므로, 치료 행위 하나로 분류하되 진단 행위를 누락하지 않도록 한다.

## 핵심 개념

- **내시경적 정맥류 결찰술** — 식도정맥류 출혈 부위를 내시경으로 확인하면서 고무 밴드로 정맥류를 묶어 지혈하는 일차적 치료 중재
- **문맥압 항진** — 간경변으로 간 내 혈류 저항이 증가하여 문맥압이 상승하고 식도정맥류 등 측부 순환이 발달하는 상태
- **의무기록 분류 원칙** — 동일 시술이 진단과 치료 목적으로 함께 사용된 경우 최종적으로 시행된 치료 행위까지 포함하여 분류하는 원칙
- **자발성 세균성 복막염** — 간경변 환자의 복수에서 장내 세균이 전위되어 발생하는 복막 감염으로 복수 천자에서 다형핵백혈구 250/mm³ 이상일 때 진단
- **간성뇌증** — 간기능 저하로 암모니아 등 독성 물질이 뇌에 축적되어 의식 혼탁, 퍼덕떨림 등 신경학적 증상이 나타나는 상태

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