# 식도정맥류의 부호를 확정할 때 갈림길이 되는 기록으로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

식도정맥류의 부호를 확정할 때 갈림길이 되는 기록으로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-1602 · 남 / 57세 · 소화기내과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-03-05 (응급실 경유) |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2027-03-18 (재원 14일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Hematemesis |
| 기타진단 | Alcoholic cirrhosis of liver with ascites / Oesophageal varices with bleeding / Hepatic encephalopathy / Spontaneous bacterial peritonitis |
| 수술명 | Endoscopic variceal ligation (2027-03-05) |

입원기록

| 주호소 | 토혈, 내원 2시간 전 |
| --- | --- |
| 현병력 | 2시간 전 다량의 토혈 후 응급실 내원. 3개월 전부터 복부 팽만과 하지 부종 있었음 |
| 과거력 | Alcoholic liver disease 8년. 금주 실패 반복 |
| 사회력 | 음주 소주 1병/일 × 25년, 흡연 15 pack-year |

검사결과

| 일반혈액검사 | Hb 7.2 g/dL, Platelet 68,000/μL |
| --- | --- |
| 간기능검사 | AST 92, ALT 41, Total bilirubin 3.8 mg/dL, Albumin 2.4 g/dL, INR 1.8 |
| 암모니아 | NH₃ 128 μg/dL |
| 복수 천자 (3/07) | 다형핵백혈구 480/mm³ → 자발성 세균성 복막염. 배양 Escherichia coli |

검사기록

| 상부위장관내시경 (3/05) | 식도 하부에 대형 정맥류 및 활동성 출혈 확인 → 결찰술 시행 |
| --- | --- |
| 복부 초음파 (3/06) | 간 표면 결절성 변화, 위축. 중등량 복수. 비장종대 |

경과기록

| 3/05 | 토혈로 응급실 내원. 응급 내시경에서 식도정맥류 출혈 확인, 결찰술 시행. 수혈 2 units |
| --- | --- |
| 3/06 | 초음파에서 간경변 및 복수 확인 |
| 3/07 | 발열 및 복통 → 복수 천자에서 자발성 세균성 복막염 진단, 항생제 시작 |
| 3/10 | 의식 혼탁 및 퍼덕떨림 → 간성뇌증 진단, 락툴로오스 투여 |
| 3/14 | 의식 명료 회복, 복수 감소 |
| 3/18 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Cefotaxime (3/07 ~ 3/14) |
| --- | --- |
| 기타 투약 | Lactulose, Furosemide, Spironolactone, Propranolol, Terlipressin |

## 보기

1. 정맥류의 크기
2. 간경변의 원인
3. 활동성 출혈의 유무 **✔ 정답**
4. 복수의 양
5. 혈소판 수치

**정답: 3**

## 해설

식도정맥류는 출혈이 있는 것과 출혈이 없는 것이 서로 다른 항목으로 분류된다. 이 차트는 내시경에 활동성 출혈이 명시되어 있으므로 출혈이 있는 식도정맥류에 해당한다.

## 심화 해설

식도정맥류 출혈은 간경변 환자에서 문맥압 항진으로 인해 발생하는 대표적인 응급 질환입니다. 이 문제는 의무기록을 읽고 식도정맥류의 부호를 확정할 때 어떤 기록이 갈림길이 되는지를 묻고 있습니다.

식도정맥류 부호화의 핵심 원리

식도정맥류는 ICD-10 분류에서 출혈 동반 여부에 따라 부호가 달라집니다. 출혈이 없는 식도정맥류는 I85.0(출혈이 없는 식도정맥류)으로, 출혈이 있는 식도정맥류는 I85.9(출혈이 있는 식도정맥류)로 분류됩니다. 따라서 활동성 출혈의 유무는 부호를 확정하는 가장 중요한 갈림길입니다 [1].

이 사례에서 환자는 2시간 전 다량의 토혈을 주소로 응급실에 내원했고, 상부위장관내시경에서 식도 하부에 대형 정맥류 및 활동성 출혈이 확인되어 결찰술(endoscopic variceal ligation)을 시행받았습니다. 주진단이 Hematemesis(토혈)로 기록되어 있고, 기타진단에 Oesophageal varices with bleeding이 명시되어 있어 출혈 동반 식도정맥류로 부호화하는 것이 타당합니다.

오답 분석

정맥류의 크기는 내시경 소견에서 대형으로 기록되어 있으나, 이는 중증도나 출혈 위험을 평가하는 지표일 뿐 부호를 결정하는 기준은 아닙니다. 간경변의 원인은 알코올성으로 확인되었지만, 식도정맥류 자체의 부호는 원인보다 출혈 동반 여부로 결정됩니다. 복수의 양은 간경변의 합병증 평가에 중요하지만 식도정맥류 부호와는 무관합니다. 혈소판 수치는 68,000/μL로 감소되어 있어 출혈 경향을 시사하지만, 이 역시 부호 확정의 직접적인 기준은 아닙니다.

실무 적용 관점

식도정맥류 출혈은 신속한 내시경적 치료가 이루어지지 않으면 대량 출혈로 이어질 수 있는 응급 상황입니다 [2]. 의무기록에서 출혈의 증거는 토혈, 흑색변, 내시경 소견, 수혈 기록 등 여러 곳에서 확인할 수 있습니다. 이 사례에서는 토혈 주소, 내시경에서 활동성 출혈 확인, 수혈 2 units 시행, 지혈제(Terlipressin) 투여 등이 모두 출혈을 뒷받침하는 기록입니다. 따라서 부호화할 때는 이러한 기록들을 종합하여 출혈이 있는 식도정맥류(I85.9)로 확정해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Continuous versus intermittent anticoagulation during endoscopic treatment of esophageal varices in cirrhosis: a randomized controlled trial.RCT/임상시험He Y, Wang Z, Zhang J, Zhang Q, Kuai Y, Bai Y, Mei X, Kong D. (2026) · DOI: 10.1177/17562848261439217

- [2]A 13-year nationwide analysis of "the weekend effect" on outcomes of esophageal variceal bleed.일반논문Sodoma AM, Pellegrini JR, Greenberg S, Rivera A, Rathi S, Bhatia A, Baginski M, Thomas M, Singh J. (2026) · DOI: 10.21037/tgh-25-12

## 임상 시나리오

식도정맥류 부호화 실무 가이드출혈 동반 여부가 부호를 가른다
식도정맥류는 출혈 동반 여부에 따라 I85.0(출혈 없음)과 I85.9(출혈 있음)로 부호가 확정된다.

의무기록에서 출혈의 증거는 토혈, 흑색변, 내시경상 활동성 출혈, 수혈 기록, 지혈제 투여 등에서 종합적으로 확인한다.

주의정맥류 크기, 간경변 원인, 복수 양, 혈소판 수치는 임상 평가에 중요하지만 식도정맥류 부호를 결정하는 기준이 아니다.

## 핵심 개념

- **식도정맥류** — 문맥압 항진으로 식도 정맥이 확장된 상태로, 출혈 동반 여부에 따라 ICD-10 부호가 달라진다.
- **I85.0** — 출혈이 없는 식도정맥류의 ICD-10 부호.
- **I85.9** — 출혈이 있는 식도정맥류의 ICD-10 부호.
- **내시경적 정맥류 결찰술** — 내시경으로 식도정맥류를 밴드로 묶어 출혈을 막는 시술.
- **문맥압 항진** — 간경변 등으로 문맥의 압력이 상승하여 식도정맥류, 복수 등의 합병증을 유발하는 상태.

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