# 퇴원요약의 주진단이 "Burn"으로만 기재되어 있다. 적용할 재선정 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

퇴원요약의 주진단이 "Burn"으로만 기재되어 있다. 적용할 재선정 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○화상전문병원 · 등록번호 26-1547 · 남 / 41세 · 화상외과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-02-03 (응급실 경유) |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2027-02-27 (재원 25일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Burn |
| 기타진단 | Burn of trunk, 2nd–3rd degree / Burn of right upper arm, 2nd degree / Burn involving 22% of body surface / Wound infection |
| 수술명 | Split-thickness skin graft, trunk (2027-02-14) |

응급실기록 (2/03)

| 사고 개요 | 공장 작업 중 가열된 기계에서 분출된 고온 증기에 노출됨. 근무 시간 중 발생 |
| --- | --- |
| 활력징후 | BP 110/70 mmHg, PR 112/min, RR 24/min, BT 36.2℃ |
| 초기 평가 | 전흉부·복부 및 우측 상완부 화상. 기도 화상 소견 없음 |

검사기록

| 화상 범위 평가 (2/03) | 전흉부 12%, 복부 6%, 우측 상완 4% → 총 체표면적 22% |
| --- | --- |
| 화상 깊이 | 몸통 일부 3도(전층), 나머지 2도. 우측 상완 2도 |
| 창상 배양 (2/10) | Pseudomonas aeruginosa |

수술기록 (2/14)

| 수술명 | Split-thickness skin graft with debridement, anterior trunk |
| --- | --- |
| 접근 방법 | 개방 |
| 수술 중 소견 | 전흉부 전층 화상 부위 가피 절제 후 좌측 대퇴부에서 채취한 부분층 피부 이식 |

경과기록

| 2/03 | 응급실 경유 입원. 수액소생술 시작 |
| --- | --- |
| 2/10 | 창상 부위 화농성 삼출 → 창상감염 진단, 배양 및 항생제 |
| 2/14 | 가피 절제 및 피부이식술 시행 |
| 2/22 | 이식편 생착 양호 |
| 2/27 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Piperacillin/Tazobactam (2/10 ~ 2/20) |
| --- | --- |
| 기타 투약 | 진통제, 수액 |

## 보기

1. MB4 – 몸통의 3도 화상으로 재선정 **✔ 정답**
2. MB1 – 창상감염으로 재선정
3. MB3 – 증상으로 유지
4. MB2 – 먼저 기록된 것을 선정
5. 기재된 주된병태를 그대로 두고 재선정하지 않는다

**정답: 1**

## 해설

MB4는 주된병태가 일반적·모호한 용어로 기술되어 있고 발생 부위나 특성에 대한 정확한 정보가 다른 곳에 기록되어 있으면 후자로 재선정하는 원칙이다. 본문에 부위별 화상과 깊이가 명시되어 있고 가장 중한 것은 몸통의 3도 화상이다.

## 심화 해설

퇴원요약 주진단 재선정 원칙의 적용

주진단 선정의 기본 원칙

퇴원요약에서 주진단은 "입원 기간 동안 조사·치료된 주된 병태"로 정의되며, 입원을 초래한 가장 핵심적인 상태를 의미합니다. 이 환자의 경우 주진단이 단순히 "Burn"으로만 기재되어 있어, 화상의 해부학적 위치와 깊이를 반영하지 못하고 있습니다. 화상은 체표면적(TBSA)과 깊이에 따라 예후와 치료 전략이 크게 달라지므로, 단순히 "Burn"으로만 기재하는 것은 주진단으로서 불충분합니다.

재선정 원칙의 적용: MB4

이 사례에서 적용되는 재선정 원칙은 MB4입니다. MB4는 "주진단이 일반적인 용어로만 기재되어 있고, 의무기록의 다른 부분에 더 구체적인 정보가 있는 경우, 그 구체적인 정보를 반영하여 주진단을 재선정한다"는 원칙입니다.

의무기록 분석

퇴원요약의 기타진단란에는 다음과 같은 구체적 정보가 이미 기재되어 있습니다:

- Burn of trunk, 2nd–3rd degree

- Burn of right upper arm, 2nd degree

- Burn involving 22% of body surface

- Wound infection

검사기록에서는 화상 깊이 평가 결과 "몸통 일부 3도(전층), 나머지 2도. 우측 상완 2도"로 확인되며, 수술기록에서도 "전흉부 전층 화상 부위 가피 절제"가 시행되었음이 명시되어 있습니다. 즉, 이 환자의 입원을 초래한 가장 핵심적인 병태는 몸통(trunk)의 3도 화상이며, 이는 피부 전층을 침범한 깊은 화상으로 피부이식술이 필요했던 상태입니다.

3도 화상의 임상적 중요성

3도 화상은 표피와 진피 전층이 파괴된 상태로, 자발적 재상피화가 불가능하여 피부이식술과 같은 수술적 치료가 필수적입니다. 이 환자에서도 2월 14일 가피 절제 및 부분층 피부이식술(split-thickness skin graft)이 시행되었으며, 이는 3도 화상의 표준 치료에 해당합니다. 광범위한 3도 화상 환자는 이환율과 사망률이 유의하게 높아, 신속하고 내구성 있는 창상 봉합이 사망률 감소에 중요합니다 [1]. 따라서 몸통의 3도 화상은 입원의 주된 원인으로서 "Burn"보다 훨씬 구체적이고 정확한 주진단입니다.

오답 분석

2번: MB1 – 창상감염으로 재선정

창상감염은 화상 환자에서 이환율과 사망률의 주요 원인이지만 [2], 이 환자에서 창상감염은 화상이라는 기저 병태의 합병증으로 발생한 것입니다. 입원의 근본 원인은 화상 자체이며, 감염은 입원 기간 중(2월 10일) 발생한 이차적 문제입니다. 주진단은 입원을 초래한 주된 병태를 반영해야 하므로, 합병증인 창상감염을 주진단으로 재선정하는 것은 적절하지 않습니다.

3번: MB3 – 증상으로 유지

MB3는 "증상, 징후, 비정상 검사소견이 주진단으로 기재되어 있고, 그 원인이 되는 확정 진단이 의무기록에 있는 경우, 원인 질환으로 재선정한다"는 원칙입니다. 그러나 이 사례에서 "Burn"은 증상이 아니라 질병의 범주를 나타내는 진단명이며, 의무기록에 이미 더 구체적인 화상의 해부학적 위치와 깊이 정보가 존재합니다. 따라서 MB3보다는 MB4가 더 정확히 적용됩니다.

4번: MB2 – 먼저 기록된 것을 선정

MB2는 "주진단으로 기재된 병태가 입원의 주된 원인이 아니고, 다른 병태가 입원을 초래한 경우"에 적용하는 원칙입니다. 이 환자에서 화상은 명백히 입원의 주된 원인이므로, 다른 병태를 먼저 선정할 이유가 없습니다. 다만 "Burn"이라는 기재가 불충분할 뿐입니다.

5번: 기재된 주된병태를 그대로 두고 재선정하지 않는다

주진단 "Burn"은 화상의 해부학적 위치, 깊이, 체표면적 등 핵심 정보를 포함하지 않은 불완전한 기재입니다. 의무기록의 다른 부분(기타진단, 검사기록, 수술기록)에 더 구체적인 정보가 명확히 존재하므로, 이를 반영하여 재선정하는 것이 원칙에 부합합니다. 주진단을 그대로 두는 것은 의무기록의 정확성과 구체성을 저해합니다.

보건행정 실무적 관점

퇴원요약 주진단의 정확한 선정은 단순한 코딩 작업이 아니라, 의료의 질 평가, 보험 청구, 보건 통계 산출, 연구 데이터 구축 등 보건행정 전반에 영향을 미치는 핵심 업무입니다. 화상의 경우 체표면적과 깊이에 따라 중증도 분류, 진료비 산정, 재원일수 예측이 달라지므로, "Burn"과 같은 불특정 진단명은 행정적·임상적 가치가 낮습니다. 화상 평가에서 3D 표면 스캐닝과 같은 객관적 측정 도구의 도입이 논의되는 배경도, 기존의 육안 평가와 2D 추정이 창상 크기와 치유 진행 평가에 상당한 변동성을 초래하기 때문입니다 [3]. 이는 주진단 기재의 구체성 확보가 얼마나 중요한 과제인지를 보여줍니다.

이 환자의 최적 주진단은 "몸통의 3도 화상"으로 재선정되며, 이는 MB4 원칙의 적용 결과입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Two-stage Reconstruction of Acute Extensive Third-degree Burn Using Biodegradable Temporizing Matrix (NovoSorb BTM).일반논문López Martínez JA, Serracanta Domenech J, Bulla A, Lugilde Guerbek A, Barret JP. (2026) · DOI: 10.1097/gox.0000000000007830

- [2]Infectious Complications in Burn Patients: A 10-Year Multicenter Study in the Petróleos Mexicanos (PEMEX) Hospital Network.일반논문Quintana Ponce S, Barlandas Quintana E, Barlandas Rendon NRE, Calixto Galvez M, Herrera-Sánchez AH, Gutierrez-Alvarez M, Marquez-Espriella C. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.103069

- [3]Objective Longitudinal Monitoring of Burn Wound Area Using 3D Surface Scanning: A Pilot Study.일반논문Ondrejová B, Dudová K, Michalíková M, Bednarčíková L, Živčák J, Demčák T, Lengyel P. (2026) · DOI: 10.3390/ebj7010015

## 임상 시나리오

퇴원요약 주진단 재선정 실무 가이드불충분한 진단명을 구체적 병태로 보정하는 원칙
주진단이 일반적인 용어로만 기재된 경우, 의무기록의 다른 부분에서 더 구체적인 정보를 확인하여 MB4 원칙에 따라 재선정한다.

화상 환자에서는 해부학적 위치와 깊이를 반영해야 하며, 3도 화상은 피부 전층 손상으로 피부이식술이 필요한 핵심 병태이다.

주의합병증(예: 창상감염)은 입원 중 발생한 이차적 문제이므로 주진단으로 재선정하지 않는다. 입원을 초래한 근본 병태를 우선 반영해야 한다.

## 핵심 개념

- **주진단** — 입원 기간 동안 조사·치료된 주된 병태로, 입원을 초래한 가장 핵심적인 상태를 의미한다.
- **MB4** — 주진단이 일반적인 용어로만 기재되어 있고 의무기록의 다른 부분에 더 구체적인 정보가 있는 경우, 그 구체적인 정보를 반영하여 주진단을 재선정하는 원칙이다.
- **3도 화상** — 표피와 진피 전층이 파괴된 화상으로 자발적 재상피화가 불가능하여 피부이식술과 같은 수술적 치료가 필요한 상태이다.
- **부분층 피부이식술** — 건강한 부위에서 표피와 진피 일부를 채취하여 화상 부위에 이식하는 수술로, 3도 화상의 표준 치료에 해당한다.
- **창상감염** — 화상 부위에 발생한 이차적 감염으로, 화상 환자의 이환율과 사망률을 높이는 주요 합병증이다.

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