# 대장 종괴로 입원한 이 환자의 주된병태로 선정하여야 할 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

대장 종괴로 입원한 이 환자의 주된병태로 선정하여야 할 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-1503 · 남 / 64세 · 대장항문외과

퇴원요약

| 입원일 | 2027-01-08 |
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| 퇴원일 | 2027-01-22 (재원 15일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Sigmoid colon cancer |
| 기타진단 | Metastatic carcinoma of liver / Iron deficiency anemia / Hypertension |
| 수술명 | Laparoscopic anterior resection (2027-01-10) |

입원기록

| 주호소 | 혈변 및 배변습관 변화, 2개월간 |
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| 현병력 | 2개월 전부터 간헐적 혈변과 변비·설사 반복. 건강검진 대장내시경에서 종괴 확인되어 의뢰됨 |
| 과거력 | Hypertension 12년. 악성 신생물 기왕력 없음 |
| 사회력 | 흡연 20 pack-year, 음주 주 2회 |

검사결과

| 일반혈액검사 | Hb 8.9 g/dL, MCV 71 fL → 철결핍 소견 |
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| 종양표지자 | CEA 42.5 ng/mL |

검사기록

| 대장내시경 (1/08) | 항문연에서 25 cm 부위(sigmoid colon)에 4 cm 궤양성 종괴. Biopsy 시행 |
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| 복부 CT (1/09) | Sigmoid colon 벽 비후. 간 우엽에 2개의 전이성 결절. 폐 전이 없음 |
| 흉부 CT (1/09) | 전이 소견 없음 |

수술기록 (1/10)

| 수술명 | Laparoscopic anterior resection with D3 lymph node dissection |
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| 접근 방법 | 복강경(개복 전환 없음) |
| 수술 중 소견 | Sigmoid colon 4 cm 종괴. 장막 침범. 간 전이 병소는 이번에 절제하지 않음(추후 항암 후 계획) |

병리검사 결과지 (1/16)

| 육안소견 | Sigmoid colon 4.0 × 3.2 cm 궤양성 종괴 |
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| 조직학적 진단 | Adenocarcinoma, well differentiated |
| 침윤 깊이 | 장막하층 침범 |
| 절제연 | 근위·원위 절제연 음성 |
| 림프절 | 총 24개 절제, 5개 전이 양성 |

경과기록

| 1/10 | 수술 시행 |
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| 1/12 | 철분제 정맥투여 시작(Hb 8.9) |
| 1/16 | 병리 결과 확인. 항암화학요법 계획 수립 |
| 1/22 | 퇴원 |

투약기록

| 기타 투약 | Ferric carboxymaltose IV, Amlodipine |
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## 보기

1. 간의 이차성 악성 신생물
2. 본태성 고혈압
3. 철결핍빈혈
4. 림프절의 이차성 악성 신생물
5. 구불결장의 악성 신생물 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

신생물은 원발이든 전이든 이번 진료의 초점이 된 상태를 주된병태로 한다. 이 차트는 원발 병소인 구불결장 종괴에 대해 전방절제술이 시행되었고 간 전이는 이번에 절제하지 않았으므로, 구불결장의 악성 신생물(C18.7)이 주된병태다.

## 심화 해설

주진단 선정의 핵심은 이번 입원의 주된 치료 대상과 병태생리적 중심 축을 구분하는 데 있습니다. 의무기록에서 확인되는 여러 상태는 서로 독립적이기보다 하나의 원인 질환에서 파생된 연쇄적 결과로 이해해야 합니다.

주진단과 기타진단의 위계

퇴원요약의 진단명 배열은 이미 정답의 방향을 제시합니다. 주진단은 구불결장의 악성 신생물(Sigmoid colon cancer)이며, 간 전이, 철결핍빈혈, 고혈압은 모두 기타진단으로 분류되어 있습니다. 이는 단순한 행정적 배열이 아니라, 이번 입원 동안 시행된 모든 의료행위의 목적이 어디에 집중되었는지를 반영합니다.

환자는 혈변과 배변습관 변화로 내원하여 대장내시경에서 구불결장 종괴가 확인되었고, 입원 3일 차에 복강경 전방절제술(laparoscopic anterior resection)과 D3 림프절 절제술을 받았습니다. 수술기록의 접근법, 수술 중 소견, 병리검사 결과지 모두가 구불결장의 원발 종양을 중심으로 기술되어 있습니다. 병리 결과에서 확인된 선암종(adenocarcinoma), 장막하층 침범, 림프절 5/24 전이 양성 소견은 원발 병소의 국소 진행 정도를 평가한 것으로, 이 모든 정보가 구불결장암이라는 하나의 진단 아래 통합됩니다.

파생 병태의 성격 구분

보기 1번의 간 전이와 4번의 림프절 전이는 병리학적으로는 분명한 병태이지만, 주진단으로 선정되지 않습니다. 그 이유는 이들이 구불결장 원발암에서 파생된 이차성(metastatic) 병변이며, 이번 입원에서는 이차 병소 자체에 대한 직접적 치료가 이루어지지 않았기 때문입니다. 복부 CT에서 간 우엽의 전이성 결절 2개가 확인되었으나, 수술기록에 “간 전이 병소는 이번에 절제하지 않음(추후 항암 후 계획)”이라고 명시되어 있습니다. 림프절 전이 역시 D3 절제술의 결과물로 확인된 소견일 뿐, 림프절 자체가 주된 치료 대상은 아니었습니다.

보기 3번의 철결핍빈혈도 같은 논리로 배제됩니다. 혈액검사에서 Hb 8.9 g/dL, MCV 71 fL로 철결핍 소견이 확인되었고 철분제 정맥투여가 이루어졌지만, 이 빈혈의 원인은 구불결장암의 만성적 출혈입니다. 즉 빈혈은 원인 질환이 아니라 결과이며, 원인인 종괴를 절제함으로써 근본적 교정이 가능한 병태입니다. 보기 2번의 본태성 고혈압은 12년간 지속된 기저질환으로 이번 입원의 주된 사유와 무관합니다.

수술 범위가 말해주는 병태의 중심

수술명에 포함된 D3 림프절 절제술은 구불결장암의 근치적 수술에서 표준으로 고려되는 술식입니다. 구불결장암 수술에서 하장간막동맥(IMA) 결찰 수준과 림프절 절제 범위는 예후와 직결되는 논쟁 지점으로, 높은 결찰(high ligation)이 림프절 수확을 용이하게 하고 무긴장 문합을 가능하게 한다는 점이 여러 연구에서 논의되어 왔습니다 [1][2]. 이 환자에서 24개의 림프절을 절제하고 그중 5개에서 전이를 확인한 것은, 구불결장암의 병기 설정과 이후 항암화학요법 계획 수립의 근거가 되었습니다. No.253 림프절 전이 여부가 재발 및 전이 양상과 생존 예후에 영향을 미친다는 보고도 있으나, 이 환자의 경우 간 전이가 이미 확인된 M1 상태이므로 림프절 절제는 국소 제어와 정확한 병기 평가의 의미를 가집니다 [3].

따라서 이번 입원의 주된병태는 모든 진단적·치료적 행위의 출발점이자 귀결점인 구불결장의 악성 신생물로 선정하는 것이 타당합니다. 간 전이, 림프절 전이, 철결핍빈혈은 모두 이 원발암의 파생 병태 또는 합병증으로서 기타진단에 해당합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Level of Vascular Ligation for Sigmoid Colon Cancer: Does It Matter? The Pina Low-T Study.일반논문Picotto S, Seno E, Calabrò M, Di Marzo M, Lo Moro G, Santarelli M, Delrio P, Muratore A. (2026) · DOI: 10.1002/jso.70291

- [2][Extent of lymphadenectomy in sigmoid colon cancer].일반논문Ma SJ, Guo YC, He L, Wang Q. (2025) · DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20250625-00241

- [3][Prognosis and patterns of recurrence and metastasis associated with No.253 lymph node metastasis in sigmoid colon and rectal cancer].일반논문Li ZH, Yuan HT, Zhang XH, Xu K, Wang FP, Mou TY, Ma WH, Wang YN. (2026) · DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20260121-00049

## 임상 시나리오

대장암 입원 환자의 주진단 선정원발암과 파생 병태의 위계 구분
주진단은 이번 입원에서 주된 치료 대상이 된 병태를 선정한다. 구불결장암은 복강경 전방절제술과 D3 림프절 절제술의 직접적 대상이었으므로 주진단이 된다.

간 전이와 림프절 전이는 이차성 병변으로, 이번 입원에서는 간 전이 병소를 절제하지 않고 추후 항암 후 계획으로 남겨두었다. 따라서 기타진단으로 분류한다.

철결핍빈혈은 원인 질환이 아닌 결과이다. Hb 8.9 g/dL, MCV 71 fL은 구불결장암의 만성 출혈로 설명되며, 원발암 절제가 근본 교정이다.

주의병리학적으로 존재하는 병태라고 해서 모두 주진단이 되는 것은 아니다. 원인-결과 관계가 명확한 경우, 이번 입원의 주된 치료 행위가 어디에 집중되었는지를 기준으로 판단해야 한다.

## 핵심 개념

- **주진단** — 입원 기간 중 시행된 검사와 치료의 주된 대상이 된 병태. 원인 질환을 우선 선정한다.
- **이차성 악성 신생물** — 원발암에서 다른 장기나 림프절로 전이된 암. 원발암의 파생 병태로 분류된다.
- **철결핍빈혈** — 만성 출혈 등으로 철분이 부족해 발생하는 빈혈. 위장관 악성종양의 주요 단서가 될 수 있다.
- **D3 림프절 절제술** — 대장암 근치 수술에서 주변 림프절을 광범위하게 절제하여 병기를 평가하고 재발을 줄이는 술식.
- **CEA** — 대장암 등에서 상승할 수 있는 종양표지자. 진단보다는 치료 반응 평가와 재발 감시에 유용하다.

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