# 이 산모의 기록에 신생아용 출생 부호를 부여하려는 시도에 대한 평가로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

이 산모의 기록에 신생아용 출생 부호를 부여하려는 시도에 대한 평가로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○여성병원 · 등록번호 26-0788 · 여 / 33세 · 산부인과 *[요약 차트]*

퇴원요약

| 입원일 | 2026-06-14 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2026-06-19 (재원 6일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 산과력 | G2 P1, 재태기간 38+2주 |
| 주진단 | Previous cesarean section |
| 기타진단 | Gestational diabetes mellitus (식이조절) / Post-partum anemia |
| 수술명 | Repeat cesarean section (2026-06-15, elective) |
| 분만 결과 | 단일생존아, 남아, 3,280 g, Apgar 9/10 |

수술기록 (6/15)

| 수술명 | Elective repeat low transverse cesarean section |
| --- | --- |
| 수술 적응증 | Previous cesarean section (2022) |
| 수술 중 소견 | 자궁 상태 양호. 유의한 유착 없음. 태반 완전 만출 |

경과기록

| 6/15 | 제왕절개 시행. 산모·신생아 모두 안정 |
| --- | --- |
| 6/16 | Hb 8.9 g/dL → 철분제 시작 |
| 6/18 | 오로 정상, 창상 깨끗함 |
| 6/19 | 퇴원 |

## 보기

1. 산모용과 신생아용은 구분되어야 한다 **✔ 정답**
2. 같은 분만에서 나온 기록이므로 타당하다
3. 주된병태로는 안 되지만 부가코드로는 가능하다
4. 다태아로 출생한 경우에만 부여가 가능하다
5. 통계 산출 목적이라면 부여가 가능하다

**정답: 1**

## 해설

산모의 분만결과 부호와 신생아의 출생 부호는 서로 다른 목적의 별개 부호다. 산모 차트에는 분만의 결과를, 신생아 차트에는 출생 장소와 단태·다태 구분을 부여하며 서로 바꾸어 쓸 수 없다.

## 심화 해설

[보기 1번 해설]

이 문제는 산모의 의무기록에 신생아용 출생 부호를 부여하려는 시도가 타당한지를 묻고 있습니다. 제시된 기록은 ○○여성병원의 산모 퇴원요약지로, 주진단이 Previous cesarean section(이전 제왕절개), 기타진단에 Gestational diabetes mellitus(임신성 당뇨병), Post-partum anemia(산후 빈혈) 등이 기재되어 있습니다. 분만 결과로 단일생존아, 남아, 3,280 g, Apgar 9/10점이 기록되어 있으나, 이는 산모 기록의 일부로 포함된 정보입니다.

의료기관에서 퇴원요약지나 의무기록에 진단명을 부호화할 때는 환자 단위로 기록을 구분하는 것이 원칙입니다. 산모의 입원 기록과 신생아의 출생 기록은 동일한 분만 사건에서 비롯되었더라도, 의료서비스의 대상자가 다른 별개의 환자입니다. 산모 기록에는 산모의 임신·출산과 관련된 병태(제왕절개, 임신성 당뇨병, 산후 빈혈 등)를 부호화하고, 신생아의 출생 체중, Apgar 점수, 선천성 기형, 신생아 집중치료실 입원 여부 등은 신생아 차트에 별도로 부호화해야 합니다.

캐나다 온타리오주의 분만 관련 인구집단 연구에서도 병원 퇴원요약 데이터베이스를 이용할 때 분만 기록과 신생아 기록을 연결(link)하여 분석하는 방식을 사용했습니다[3]. 이는 산모 기록과 신생아 기록이 원천적으로 분리되어 생성·관리된다는 점을 전제로 한 연구 설계입니다. 즉, 행정 데이터 차원에서도 산모용 기록과 신생아용 기록은 별개의 추상화(abstraction) 단위로 취급됩니다.

또한 방글라데시의 산후관리 이용 결정요인 연구에서도 산모의 산후관리와 신생아의 산후관리를 각각의 결과변수로 구분하여 분석한 점을 확인할 수 있습니다. 이는 모자보건 영역에서 산모와 신생아의 건강 결과를 별도로 측정하고 관리하는 것이 국제적으로도 표준적인 접근임을 보여줍니다.

따라서 산모의 의무기록에 신생아용 출생 부호를 부여하는 것은 부적절하며, 산모용 기록과 신생아용 기록은 반드시 구분되어야 합니다. 정답은 1번입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [3]Temporal-spatial trends in childbirth in Ontario, Canada.일반논문Habbous S, Snelgrove JW, Smith MA, Miao G, Dingwall-Harvey A, Petersen S, Lambrinos A, Nguyen D, Shah PS, Hellsten E. (2026) · DOI: 10.1371/journal.pone.0342215

## 임상 시나리오

산모·신생아 의무기록 구분 부호화동일 분만 사건이라도 환자 단위로 기록을 분리한다
산모 기록에는 임신·출산 관련 병태(제왕절개, 임신성 당뇨병, 산후 빈혈 등)만 부호화하고, 신생아의 출생 체중, Apgar 점수, 선천성 기형, 집중치료실 입원 여부 등은 신생아 차트에 별도로 부여한다.

행정 데이터에서도 산모 기록과 신생아 기록은 별개의 추상화 단위로 취급되며, 분만 관련 연구에서는 두 기록을 연결하여 분석하는 방식이 표준적이다.

주의산모 퇴원요약지에 분만 결과(신생아 성별, 체중, Apgar 점수)가 기재되어 있어도 이는 산모 기록의 일부 정보일 뿐, 신생아용 출생 부호를 산모 기록에 부여해서는 안 된다.

## 핵심 개념

- **환자 단위 기록 구분** — 의료서비스 대상자가 다른 경우 동일 사건에서 비롯되었더라도 의무기록과 부호를 별개로 생성·관리하는 원칙
- **출생 부호** — 신생아의 출생 체중, Apgar 점수, 선천성 기형, 집중치료실 입원 여부 등 신생아 차트에 부여하는 부호
- **추상화 단위** — 행정 데이터에서 기록을 독립적으로 분리하여 취급하는 분석 단위
- **Apgar 점수** — 신생아의 출생 직후 상태를 평가하는 지표로, 신생아 기록에 별도로 부호화한다
- **산과력** — 임신 횟수와 출산 횟수 등을 나타내는 산모의 출산 이력 정보

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