# 신생검이 시행되지 않은 이 환자에게 조직학적 사구체질환 유형까지 부호를 부여하려는 시도에 대한 평가로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

신생검이 시행되지 않은 이 환자에게 조직학적 사구체질환 유형까지 부호를 부여하려는 시도에 대한 평가로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-0612 · 여 / 58세 · 내분비내과

퇴원요약

| 입원일 | 2026-05-11 |
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| 퇴원일 | 2026-05-22 (재원 12일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Generalized edema |
| 기타진단 | Type 2 diabetes mellitus with established diabetic nephropathy / Acute pyelonephritis, Lt / Diabetic nonproliferative retinopathy / Hypertension |
| 수술명 | 해당 없음 |

입원기록

| 주호소 | 전신부종, 2주간 |
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| 현병력 | 2주 전부터 양측 하지 함요부종 발생, 거품뇨 동반. 내원 3일 전부터 발열과 좌측 측복부 통증 발생 |
| 과거력 | Type 2 DM 15년(insulin), Hypertension 10년 |
| 사회력 | 비흡연, 음주 없음 |

검사결과

| 요검사 (5/11) | Protein 3+, WBC many, Nitrite (+). 24시간 요단백 4.2 g/day (macroalbuminuria) |
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| 혈액화학검사 | BUN 38 mg/dL, Cr 2.1 mg/dL, Albumin 2.6 g/dL, HbA1c 9.4% |
| 일반혈액검사 | WBC 15,200/μL, Hb 10.2 g/dL |
| 소변배양 (5/13 결과보고) | Escherichia coli, > 10⁵ CFU/mL |

검사기록

| 신장 초음파 (5/12) | 양측 신실질 에코 증가. 좌측 신장 종대 |
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| 안저검사 (5/14) | 양안 미세동맥류 및 점상출혈 → Nonproliferative diabetic retinopathy |
| 신생검 | 시행하지 않음 |

경과기록

| 5/11 | 전신부종으로 입원. 신증후군 범위의 단백뇨 확인 |
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| 5/12 | 발열 38.8℃, 좌측 늑골척추각 압통 (+) → Acute pyelonephritis 추정, 경험적 항생제 시작 |
| 5/14 | 내분비내과 협진: Established diabetic nephropathy로 진단. 부종은 이에 따른 것으로 판단 |
| 5/16 | 발열 소실. 소변배양 결과에 따라 항생제 조정 |
| 5/20 | 부종 호전, 소변량 유지 |
| 5/22 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Ceftriaxone → Ciprofloxacin (배양 결과 반영) |
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| 기타 투약 | Insulin glargine, Furosemide, Losartan |

## 보기

1. 검사 수치로 추정할 수 있으므로 타당하다
2. 통계 산출 목적이라면 부여가 가능하다
3. 담당 간호사에게 구두로 확인하면 가능하다
4. 주된병태로는 안 되지만 부가코드로는 가능하다
5. 명시되지 않은 내용을 추정할 수 없다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

분류자는 의사가 명시하지 않은 내용을 추정하여 더 자세한 부호를 부여해서는 안 된다. 확인이 필요하면 질의 절차를 통해 담당 의료인에게 기록 보완을 요청하여야 한다.

## 심화 해설

신생검 없이 조직학적 사구체질환 유형을 부호화하려는 시도는 부적절하다. 의무기록에는 "신생검 시행하지 않음"으로 명시되어 있고, 주진단은 Generalized edema, 기타진단으로 Type 2 diabetes mellitus with established diabetic nephropathy가 기재되어 있다. 여기서 "established diabetic nephropathy"는 임상적 진단이며, 조직학적 유형(예: nodular glomerulosclerosis, diffuse glomerulosclerosis 등)을 의미하지 않는다.

당뇨병성 신질환(DKD)의 확진은 원칙적으로 신장 생검(renal biopsy)을 통해 이루어진다. 근거 자료 [1]의 초록에서도 "gold standard renal biopsy"라는 표현으로 신생검이 진단의 표준임을 명시하고 있으며, 임상적·검사실 지표만으로는 DKD와 비당뇨병성 신질환(NDKD)을 감별하는 데 한계가 있다고 기술하고 있다. 즉, 요검사상 단백뇨 3+, 24시간 요단백 4.2 g/day, 혈청 Cr 2.1 mg/dL 등의 소견은 신장 손상의 존재와 중증도를 시사하지만, 사구체질환의 조직학적 유형을 확정하지는 못한다 [1].

근거 자료 [2]와 [3]도 동일한 맥락을 뒷받침한다. [2]에서는 "biopsy-confirmed diabetic nephropathy" 환자군을 대상으로 대사체 연구를 수행했는데, 이는 연구 설계 단계에서부터 신생검으로 확진된 환자만을 DKD군으로 분류했다는 의미다. [3]에서는 기존 바이오마커의 한계로 UACR 변동성과 eGFR 민감도 저하를 언급하며, 조기 진단을 위한 머신러닝 모델을 개발했지만 이 역시 "early diagnosis"를 위한 보조 도구일 뿐 조직학적 분류를 대체하지 않는다. 임상 지표나 예측 모델은 선별(screening)과 위험도 평가에는 유용하나, 조직학적 유형 부호화의 근거가 될 수 없다.

KCD(한국표준질병·사인분류) 부호화 원칙에서도 진단명은 의무기록에 명시된 내용에 근거해야 하며, 기록되지 않은 진단을 추정하여 부호를 부여할 수 없다. 이 환자의 경우 내분비내과 협진에서 "Established diabetic nephropathy"로 진단했으나, 이는 임상 경과와 검사 소견을 종합한 임상적 판단이다. 신생검을 시행하지 않았으므로 조직학적 유형에 해당하는 세분화된 부호는 기록에 근거가 없다. 따라서 담당 간호사의 구두 확인이나 통계 목적이라는 이유로 부호를 부여하는 것은 모두 부호화 원칙에 위배된다.

근거 자료 [4]는 miRNA가 사구체질환의 병태생리와 치료 표적으로서 가능성이 있음을 서술하고 있으나, 이는 연구적 관점의 논의일 뿐 임상 부호화의 근거로 사용할 수 있는 진단 기준을 제시하지 않는다. 오히려 사구체질환의 분자적 기전이 복잡하고 다양한 만큼, 조직학적 확인 없이 특정 유형을 단정하는 것은 더욱 부적절하다는 점을 간접적으로 시사한다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Integrated multicompartment urinary long non-coding RNAs profiling (cellular, cell-free, and extracellular vesicle) for better differential diagnosis of biopsy-proven diabetic and non-diabetic kidney disease beyond conventional markers.일반논문Basu M, Neogi S, Pal R, Mukhopadhyay P, Ray Chaudhury A, Bhattacharyya NP, Ghosh S. (2026) · DOI: 10.1136/bmjdrc-2026-006123

- [2]Urinary metabolomics identifies isoleucine as a prognostic biomarker for progression of diabetic kidney disease.일반논문Li Y, Yun D, Kwak SH, Han SS, Cho JY. (2026) · DOI: 10.3389/fendo.2026.1787886

- [3]Machine learning model based on routine blood and biochemical parameters for early diagnosis of diabetic kidney disease.일반논문Yong W, Peng DD, Ye K, Gao JJ, Cao RX. (2026) · DOI: 10.3389/fendo.2026.1720574

- [4]miRNAs in Glomerular Diseases: From Pathogenic Insight to Therapeutic Potential: A Narrative Review.일반논문Apetrii M, Costache AD, Costache Enache II, Voroneanu L, Covic AS, Kanbay M, Scripcariu DV, Covic A. (2026) · DOI: 10.3390/cells15020094

## 임상 시나리오

신생검 없이 조직학적 유형 부호화 금지KCD 부호화는 기록 근거가 원칙
이 환자는 신생검을 시행하지 않았고, 내분비내과에서 Established diabetic nephropathy로 임상 진단만 내렸다. 이는 조직학적 유형(결절성, 미만성 등)을 의미하지 않으므로 세분화된 사구체질환 부호를 부여할 근거가 없다.

검사 소견(24시간 요단백 4.2 g/day, Cr 2.1 mg/dL)은 신손상의 존재와 중증도를 시사할 뿐, 조직학적 유형을 확정하지 못한다. 신생검만이 사구체질환 병리 분류의 표준이다.

주의통계 목적, 담당 의료진 구두 확인, 부가코드 부여 등의 사유로도 기록에 명시되지 않은 진단을 추정하여 부호화할 수 없다.

## 핵심 개념

- **확립된 당뇨병성 신증** — 임상 경과와 검사 소견으로 내린 임상적 진단으로, 조직학적 사구체질환 유형을 의미하지 않는다
- **신생검** — 사구체질환의 조직학적 유형을 확진하는 표준 검사로, 이 환자에서는 시행되지 않았다
- **KCD 부호화 원칙** — 진단명은 의무기록에 명시된 내용에 근거해야 하며 기록되지 않은 진단을 추정할 수 없다
- **조직학적 사구체질환 유형** — 결절성 사구체경화증, 미만성 사구체경화증 등 신생검으로만 확정 가능한 병리학적 분류

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