# 제시된 의무기록에서 주된병태 재선정에 적용할 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

제시된 의무기록에서 주된병태 재선정에 적용할 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-0612 · 여 / 58세 · 내분비내과

퇴원요약

| 입원일 | 2026-05-11 |
| --- | --- |
| 퇴원일 | 2026-05-22 (재원 12일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Generalized edema |
| 기타진단 | Type 2 diabetes mellitus with established diabetic nephropathy / Acute pyelonephritis, Lt / Diabetic nonproliferative retinopathy / Hypertension |
| 수술명 | 해당 없음 |

입원기록

| 주호소 | 전신부종, 2주간 |
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| 현병력 | 2주 전부터 양측 하지 함요부종 발생, 거품뇨 동반. 내원 3일 전부터 발열과 좌측 측복부 통증 발생 |
| 과거력 | Type 2 DM 15년(insulin), Hypertension 10년 |
| 사회력 | 비흡연, 음주 없음 |

검사결과

| 요검사 (5/11) | Protein 3+, WBC many, Nitrite (+). 24시간 요단백 4.2 g/day (macroalbuminuria) |
| --- | --- |
| 혈액화학검사 | BUN 38 mg/dL, Cr 2.1 mg/dL, Albumin 2.6 g/dL, HbA1c 9.4% |
| 일반혈액검사 | WBC 15,200/μL, Hb 10.2 g/dL |
| 소변배양 (5/13 결과보고) | Escherichia coli, > 10⁵ CFU/mL |

검사기록

| 신장 초음파 (5/12) | 양측 신실질 에코 증가. 좌측 신장 종대 |
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| 안저검사 (5/14) | 양안 미세동맥류 및 점상출혈 → Nonproliferative diabetic retinopathy |
| 신생검 | 시행하지 않음 |

경과기록

| 5/11 | 전신부종으로 입원. 신증후군 범위의 단백뇨 확인 |
| --- | --- |
| 5/12 | 발열 38.8℃, 좌측 늑골척추각 압통 (+) → Acute pyelonephritis 추정, 경험적 항생제 시작 |
| 5/14 | 내분비내과 협진: Established diabetic nephropathy로 진단. 부종은 이에 따른 것으로 판단 |
| 5/16 | 발열 소실. 소변배양 결과에 따라 항생제 조정 |
| 5/20 | 부종 호전, 소변량 유지 |
| 5/22 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Ceftriaxone → Ciprofloxacin (배양 결과 반영) |
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| 기타 투약 | Insulin glargine, Furosemide, Losartan |

## 보기

1. MB3 – 당뇨병성 신장병증으로 재선정 **✔ 정답**
2. MB1 – 급성 신우신염으로 재선정
3. MB5 – 전신부종을 유지
4. MB2 – 먼저 기록된 병태를 선정
5. MB4 – 고혈압으로 재선정

**정답: 1**

## 해설

MB3은 증상이나 징후가 주된병태로 기록되어 있고 그것이 다른 곳에 기록된 진단 병태의 증상임이 분명하며 그 병태에 진료가 제공된 경우 진단된 병태로 재선정하는 원칙이다. 전신부종은 제ⅩⅧ장의 증상이고, 5월 14일 협진에서 established 당뇨병성 신장병증이 진단되어 그에 대한 치료가 이루어졌으므로 당뇨병성 신장병증을 동반한 2형 당뇨병으로 재선정한다.

## 심화 해설

주된병태(principal diagnosis) 재선정은 퇴원 시 환자의 입원을 필요하게 만든 가장 주된 원인이 되는 병태를 가려내는 과정입니다. 이 의무기록에서는 입원 당시 주진단이 전신부종(Generalized edema)으로 기재되어 있으나, 경과기록을 보면 부종은 독립적인 질환이 아니라 당뇨병성 신장병증(diabetic nephropathy)에 의해 발생한 증상임이 확인됩니다. 따라서 주된병태는 증상인 전신부종이 아니라 그 원인 질환으로 재선정되어야 합니다.

주된병태 재선정의 원칙

주된병태는 입원 기간 중 조사된 정보를 바탕으로, 입원을 필요하게 한 가장 주된 원인을 선정합니다. 입원 시점에는 증상만으로 주진단을 정했더라도, 퇴원 시점에 원인 질환이 밝혀지면 그 원인 질환을 주된병태로 재선정하는 것이 원칙입니다. 이 사례에서 입원 당시에는 전신부종이 주진단이었지만, 경과기록 5/14에 내분비내과 협진을 통해 부종이 established diabetic nephropathy에 따른 것임이 확인되었습니다. 따라서 주된병태는 전신부종에서 당뇨병성 신장병증으로 재선정됩니다.

당뇨병성 신장병증이 주된병태인 이유

의무기록에서 당뇨병성 신장병증을 주된병태로 지지하는 근거는 다음과 같습니다. 24시간 요단백 4.2 g/day는 신증후군 범위의 단백뇨(macroalbuminuria)에 해당하며, 혈청 알부민 2.6 g/dL로 저알부민혈증이 동반되어 있습니다. 혈중 크레아티닌 2.1 mg/dL, BUN 38 mg/dL은 신기능 저하를 나타냅니다. 여기에 15년의 제2형 당뇨병력과 당뇨병성 비증식성 망막병증이 확인되어, 당뇨병성 신장병증의 임상적 진단이 성립합니다. 단백뇨는 만성콩팥병 진행의 잘 확립된 위험인자이며, 손상된 사구체 여과장벽을 통한 혈장 단백질의 비정상적 통과가 세뇨관 구획에서 보체 활성화와 과도한 재흡수를 유발하여 세포독성 효과를 일으킵니다 [1]. 당뇨병성 신장병증에서는 사구체 변화뿐 아니라 세뇨관-간질 섬유화가 진행의 가장 중요한 결정인자로 작용하며, 세뇨관 세포와 사구체 세포 간의 신호 교차가 병태생리의 핵심입니다 [2]. 신증후군 범위의 단백뇨를 보이는 질환에서는 정확한 원인 질환의 감별이 치료 방향을 결정하므로, 단백뇨의 원인 질환인 당뇨병성 신장병증을 주된병태로 보는 것이 타당합니다 [3].

오답 분석

급성 신우신염은 입원 중 발생한 동반 질환입니다. 발열과 좌측 늑골척추각 압통, 소변배양에서 Escherichia coli가 동정되어 진단은 명확하지만, 이는 입원을 필요하게 한 최초의 주된 원인이라기보다 입원 기간 중 확인되어 치료가 이루어진 병태입니다. 주된병태는 입원의 주된 원인이 된 병태이므로, 입원 사유의 중심인 전신부종의 원인 질환인 당뇨병성 신장병증이 우선합니다. 고혈압은 10년의 과거력이 있는 기저질환으로, 당뇨병성 신장병증의 진행에 기여하는 동반 질환이지만 이번 입원을 필요하게 한 주된 원인으로 보기는 어렵습니다. 전신부종을 그대로 유지하는 것은 증상을 주진단으로 남기는 것이므로, 원인이 확인된 이상 재선정 원칙에 맞지 않습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Tubulointerstitial inflammation and fibrosis induced by proteinuria: fresh insights.일반논문Cortinovis M, Remuzzi G, Perico N. (2026) · DOI: 10.3389/fphar.2026.1837046

- [2]Cellular cross-talk drives mesenchymal transdifferentiation in diabetic kidney disease.일반논문Chatterjee A, Tumarin J, Prabhakar S. (2024) · DOI: 10.3389/fmed.2024.1499473

- [3]An Updated Comprehensive Review on Diseases Associated with Nephrotic Syndromes.일반논문Wendt R, Sobhani A, Diefenhardt P, Trappe M, Völker LA. (2024) · DOI: 10.3390/biomedicines12102259

## 임상 시나리오

주된병태 재선정 원칙증상이 아닌 원인 질환을 주진단으로
입원 당시 증상만으로 주진단을 정했더라도, 퇴원 시점에 원인 질환이 밝혀지면 원인 질환을 주된병태로 재선정한다. 이 사례에서는 전신부종의 원인이 당뇨병성 신장병증으로 확인되어 재선정되었다.

당뇨병성 신장병증의 근거: 24시간 요단백 4.2 g/day(신증후군 범위), 혈청 알부민 2.6 g/dL(저알부민혈증), 크레아티닌 2.1 mg/dL, BUN 38 mg/dL, 15년의 제2형 당뇨병력, 당뇨병성 망막병증 동반.

주의입원 중 새로 발생하거나 확인된 동반 질환(예: 급성 신우신염)은 주된병태로 선정하지 않는다. 주된병태는 입원을 필요하게 한 최초의 주된 원인을 기준으로 판단한다.

## 핵심 개념

- **주된병태** — 입원을 필요하게 한 가장 주된 원인이 되는 병태로, 퇴원 시점의 정보를 바탕으로 선정한다.
- **당뇨병성 신장병증** — 당뇨병의 미세혈관 합병증으로, 지속적인 단백뇨와 신기능 저하를 특징으로 하는 만성콩팥병의 주요 원인이다.
- **신증후군 범위 단백뇨** — 24시간 요단백이 3.5 g 이상인 경우로, 사구체 여과장벽의 심한 손상을 시사한다.
- **저알부민혈증** — 혈청 알부민이 정상보다 낮은 상태로, 대량 단백뇨로 인한 소실이 주요 원인이며 부종을 유발한다.
- **급성 신우신염** — 세균 감염에 의한 신장의 급성 염증으로, 발열, 측복부 통증, 농뇨 등이 나타난다.

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