# 제시된 의무기록에서 주된 수술의 선정으로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

제시된 의무기록에서 주된 수술의 선정으로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-0455 · 남 / 24세 · 정형외과

퇴원요약

| 입원일 | 2026-04-02 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2026-04-21 (재원 20일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Multiple injuries |
| 기타진단 | Closed fracture of shaft of femur, Rt / Multiple fracture of ribs, Lt / Concussion / Contusion of forearm, Lt |
| 수술명 | Open reduction and internal fixation (ORIF) with intramedullary nailing, Rt femur (2026-04-03) |

응급실기록 (4/02)

| 사고 개요 | 오토바이 운전 중 승용차와 충돌하여 도로에 넘어짐. 배달 업무 중 발생. 헬멧 착용 |
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| 활력징후 | BP 100/60 mmHg, PR 108/min, RR 22/min, BT 36.4℃ |
| 의식상태 | Drowsy → 30분 후 alert. 사고 당시 순간적 의식소실 있었음 |
| 초기 진단 | R/O multiple injuries |

검사기록

| 뇌 CT (4/02) | 두개내 출혈 없음. 두개골 골절 없음 |
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| 우측 대퇴골 X-ray (4/02) | Transverse fracture, midshaft of right femur. Closed |
| 흉부 CT (4/02) | Fracture of left 5th, 6th, 7th ribs. 기흉·혈흉 없음 |
| 좌측 전완 X-ray | 골절 없음. 연부조직 종창만 관찰 |

수술기록 (4/03)

| 수술명 | ORIF with intramedullary nailing, right femur shaft |
| --- | --- |
| 접근 방법 | 개방 |
| 수술 중 소견 | Transverse fracture, midshaft. 해부학적 정복 달성 |

경과기록

| 4/02 | 응급실 도착. Concussion으로 신경학적 관찰 시작 |
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| 4/03 | Femur ORIF 시행 |
| 4/05 | 의식 명료 유지, 두통 호전. 신경학적 후유증 없음 |
| 4/10 | Rib fracture 통증 조절 중. 흉부 물리치료 시행 |
| 4/15 | 부분 체중부하 시작 |
| 4/21 | 퇴원, 외래 추적 예정 |

투약기록

| 진통제 | Tramadol, Acetaminophen |
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| 기타 투약 | Cefazolin (수술 전후 예방적 투여) |

## 보기

1. 흉부 물리치료
2. 신경학적 관찰
3. 우측 대퇴골 몸통의 내고정술 **✔ 정답**
4. 수술 전후 예방적 항생제 투여
5. 뇌 CT

**정답: 3**

## 해설

주된 수술은 주된병태를 치료하기 위해 시행한 수술이며, 여러 처치가 있으면 위험과 자원 소모가 가장 큰 것을 선정한다. 주된병태인 우측 대퇴골 몸통 골절에 대한 관혈적 정복술 및 내고정술이 이에 해당한다. 흉부 물리치료나 항생제 투여, 영상검사는 수술이 아니다.

## 심화 해설

주된 수술(principal procedure)은 입원 기간 중 시행된 여러 처치 가운데 치료 목적의 핵심이 되는 수술로, 진단적 검사나 보조적 치료가 아닌 치료적 수술(therapeutic procedure)을 우선 선정합니다. 이 의무기록에서 입원 기간 중 실제 수술실에서 시행된 수술은 2026-04-03의 우측 대퇴골 몸통 관혈적 정복 및 골수강 내 금속정 고정술(ORIF with intramedullary nailing, Rt femur shaft) 한 건뿐입니다.

주된 수술 선정의 원칙

주진단이 다발성 손상(Multiple injuries)인 환자에서 여러 손상이 동반되었더라도, 입원 기간 중 실제로 시행된 수술이 하나라면 그것이 주된 수술이 됩니다. 뇌진탕(concussion)은 신경학적 관찰이라는 보존적 치료만 시행했고, 좌측 늑골 다발 골절은 통증 조절과 흉부 물리치료로 관리했으며, 좌측 전완부는 골절 없이 연부조직 종창만 있어 수술 적응증이 없었습니다.

대퇴골 간부 골절에서 골수강 내 금속정 고정술의 의미

대퇴골 간부 골절(femoral shaft fracture)은 고에너지 손상에서 흔히 발생하며, 보존적 치료로는 정렬 유지와 조기 보행이 어렵습니다. 골수강 내 금속정 고정술(intramedullary nailing, IMN)은 대퇴골 간부 골절의 표준적 수술 방법으로, 골수강 안에 금속정을 삽입하여 골절 부위에 안정성을 제공하고 조기 체중부하를 가능하게 합니다. 근거 자료[1]에서도 대퇴골 골절 치료에서 IMN이 핵심적인 수술 방법임을 확인할 수 있으며, 분절 골절과 같이 복잡한 형태에서도 IMN을 기본으로 한 치료 전략이 적용됩니다.

이 환자의 경우 수술기록에서 횡골절(transverse fracture), 중간 간부(midshaft)로 확인되었고, 개방적 접근을 통해 해부학적 정복을 달성했습니다. 수술 후 4/15부터 부분 체중부하를 시작할 수 있었던 것은 IMN이 제공하는 기계적 안정성 덕분입니다.

오답 정리

흉부 물리치료(1)와 신경학적 관찰(2)은 수술이 아닌 보존적 치료 행위입니다. 수술 전후 예방적 항생제 투여(4)는 수술에 수반되는 보조적 처치로, 별도의 주된 수술로 선정하지 않습니다. 뇌 CT(5)는 진단적 검사로, 치료적 수술이 있는 경우 주된 수술에서 제외됩니다.

보건행정 실무 적용

의무기록에서 주된 수술을 선정할 때는 수술기록지(operative report)에 기재된 실제 수술명을 기준으로 삼습니다. 검사기록이나 투약기록에 있는 항목은 아무리 환자 관리에 중요하더라도 수술로 분류되지 않습니다. 다발성 손상 환자에서는 여러 손상이 있어도 수술이 시행된 부위와 수술명을 정확히 구분하여, 치료의 핵심이 되는 수술을 주된 수술로 선정해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Segmental femoral fracture management using intramedullary nailing combined with plate fixation: a case report.케이스리포트Junaidi MA, Jatmiko WE. (2026) · DOI: 10.1097/rc9.0000000000000415

## 임상 시나리오

주된 수술 선정 실무 가이드의무기록에서 치료적 수술을 정확히 구분하는 기준
주된 수술은 수술기록지에 기재된 실제 수술명을 기준으로 선정한다. 진단적 검사나 보조적 처치는 아무리 환자 관리에 중요하더라도 수술로 분류되지 않는다.

다발성 손상 환자에서 여러 손상이 동반되어도 입원 기간 중 실제 시행된 수술이 하나라면 그것이 주된 수술이 된다. 이 사례에서는 우측 대퇴골 몸통의 관혈적 정복 및 골수강 내 금속정 고정술이 유일한 치료적 수술이다.

주의뇌 CT, 흉부 물리치료, 신경학적 관찰, 예방적 항생제 투여는 각각 진단적 검사 또는 보존적·보조적 처치에 해당하므로 주된 수술에서 제외해야 한다.

## 핵심 개념

- **주된 수술** — 입원 기간 중 시행된 여러 처치 가운데 치료 목적의 핵심이 되는 수술로, 진단적 검사나 보조적 치료가 아닌 치료적 수술을 우선 선정한다.
- **ORIF** — 관혈적 정복 및 내고정술(Open Reduction and Internal Fixation)로, 골절 부위를 직접 노출시켜 정복한 후 금속판이나 금속정 등으로 고정하는 수술 방법이다.
- **골수강 내 금속정 고정술** — 골수강 안에 금속정을 삽입하여 골절 부위에 안정성을 제공하는 수술로, 대퇴골 간부 골절의 표준적 치료 방법이다.
- **수술기록지** — 수술명, 접근 방법, 수술 중 소견 등 실제 시행된 수술 내용을 기록한 문서로, 주된 수술 선정의 기준이 된다.

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