# ○○병원 보건의료정보관리사 A가 이 환자의 골절 진단명을 색인에서 찾으려고 한다. 선도어로 옳은 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

○○병원 보건의료정보관리사 A가 이 환자의 골절 진단명을 색인에서 찾으려고 한다. 선도어로 옳은 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-0455 · 남 / 24세 · 정형외과

퇴원요약

| 입원일 | 2026-04-02 (응급실 경유) |
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| 퇴원일 | 2026-04-21 (재원 20일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Multiple injuries |
| 기타진단 | Closed fracture of shaft of femur, Rt / Multiple fracture of ribs, Lt / Concussion / Contusion of forearm, Lt |
| 수술명 | Open reduction and internal fixation (ORIF) with intramedullary nailing, Rt femur (2026-04-03) |

응급실기록 (4/02)

| 사고 개요 | 오토바이 운전 중 승용차와 충돌하여 도로에 넘어짐. 배달 업무 중 발생. 헬멧 착용 |
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| 활력징후 | BP 100/60 mmHg, PR 108/min, RR 22/min, BT 36.4℃ |
| 의식상태 | Drowsy → 30분 후 alert. 사고 당시 순간적 의식소실 있었음 |
| 초기 진단 | R/O multiple injuries |

검사기록

| 뇌 CT (4/02) | 두개내 출혈 없음. 두개골 골절 없음 |
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| 우측 대퇴골 X-ray (4/02) | Transverse fracture, midshaft of right femur. Closed |
| 흉부 CT (4/02) | Fracture of left 5th, 6th, 7th ribs. 기흉·혈흉 없음 |
| 좌측 전완 X-ray | 골절 없음. 연부조직 종창만 관찰 |

수술기록 (4/03)

| 수술명 | ORIF with intramedullary nailing, right femur shaft |
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| 접근 방법 | 개방 |
| 수술 중 소견 | Transverse fracture, midshaft. 해부학적 정복 달성 |

경과기록

| 4/02 | 응급실 도착. Concussion으로 신경학적 관찰 시작 |
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| 4/03 | Femur ORIF 시행 |
| 4/05 | 의식 명료 유지, 두통 호전. 신경학적 후유증 없음 |
| 4/10 | Rib fracture 통증 조절 중. 흉부 물리치료 시행 |
| 4/15 | 부분 체중부하 시작 |
| 4/21 | 퇴원, 외래 추적 예정 |

투약기록

| 진통제 | Tramadol, Acetaminophen |
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| 기타 투약 | Cefazolin (수술 전후 예방적 투여) |

## 보기

1. 대퇴골
2. 우측
3. 골절 **✔ 정답**
4. 교통사고
5. 오토바이

**정답: 3**

## 해설

손상은 손상의 종류를 선도어로 찾는다. 따라서 부위인 대퇴골이 아니라 골절이 선도어이며, 부위와 편측성은 그 아래에 딸린 수식어가 된다. 중독은 중독을 일으킨 물질을, 합병증은 합병증의 이름이나 원인이 된 처치를 선도어로 찾는다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 손상·중독
**1. 다발성 손상의 갈림길**: 각 손상의 성질이 **충분히 기록되어 있으면 각각 따로 분류**하고 가장 중한 손상을 주된병태로 한다. 다발성 손상 항목(T00–T07)은 개별 손상의 기록이 불충분하거나 집계 목적일 때만 쓴다. 이 차트는 부위·형태가 모두 명시되어 있다.

**2. 퇴원요약을 그대로 믿지 않는다**: 주진단란에 Multiple injuries라고만 적혀 있어도, 본문에 부위별 손상이 상세히 기록되어 있으면 MB4(구체적 정보)를 적용하여 재선정한다.

**3. 외인 부호는 반드시, 그러나 부가로**: 손상·중독에는 외인 부호를 부가한다. 그러나 **외인 부호는 단독으로 주된병태가 될 수 없다**. 손상의 성질을 나타내는 제ⅩⅨ장 코드가 주된병태다.

**4. 외인 부호가 담는 3가지**: 어떻게(기전) · 어디에서(발생장소) · 무엇을 하다가(활동). 이 차트는 오토바이 탑승 중 승용차와 충돌(V23.-), 도로, 배달 업무까지 모두 기록되어 있다.

**5. 뇌진탕 처리**: 사고 당시 순간적 의식소실이 있었고 신경학적 관찰이 이루어졌으므로 기타병태로 부여한다(S06.0). 후유증 없이 회복되었으므로 후유증(T90–T98) 코드는 쓰지 않는다.

**6. 급성기에 후유증 코드는 없다**: 후유증 코드는 원인 병태가 **이미 종료된 뒤** 남은 상태에 쓴다. 이번 입원은 손상의 급성기 치료이므로 해당되지 않는다.

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