# 제시된 의무기록에서 부호를 부여하지 않아야 할 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

제시된 의무기록에서 부호를 부여하지 않아야 할 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-0311 · 남 / 67세 · 외과

퇴원요약

| 입원일 | 2026-03-09 |
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| 퇴원일 | 2026-03-20 (재원 12일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Stomach cancer |
| 기타진단 | Type 2 diabetes mellitus / Hypertension / Postoperative pneumonia |
| 수술명 | Laparoscopic subtotal gastrectomy with D2 lymph node dissection (2026-03-11) |

입원기록

| 주호소 | 상복부 불편감 |
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| 현병력 | 3개월 전부터 dyspepsia 지속, 3개월간 체중 6 kg 감소. 개인의원에서 EGD 시행 후 이상소견으로 의뢰됨 |
| 과거력 | Type 2 DM 10년(경구혈당강하제), Hypertension 8년, 20년 전 appendectomy |
| 사회력 | 흡연 40 pack-year, 음주 주 3회 |

검사기록

| 위내시경 (3/09) | Gastric antrum 소만측에 3.5 cm 궤양성 병변. Biopsy 시행 |
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| 복부 CT (3/10) | Gastric antrum 벽 비후 및 국소 LN 종대. 원격전이 소견 없음(간, 폐) |

수술기록 (3/11)

| 수술명 | Laparoscopic subtotal gastrectomy with D2 LN dissection, Billroth-II anastomosis |
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| 접근 방법 | 복강경 |
| 수술 중 소견 | Antrum 소만측 3.5 cm 종괴. 장막 침범 없음. 복막 파종 없음 |
| 집도의 | 외과 김○○ / 보조 이○○ |

병리검사 결과지 (3/16)

| 육안소견 | Gastric antrum 소만 3.5 × 3.0 cm 궤양침윤형 종괴 |
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| 조직학적 진단 | Adenocarcinoma, moderately differentiated |
| 침윤 깊이 | 고유근층(muscularis propria) 침범. 장막 미침범 |
| 절제연 | 근위 및 원위 절제연 음성 |
| 림프절 | 총 32개 절제, 3개 전이 양성 |

경과기록

| 3/11 | 수술 시행. 특이 합병증 없음 |
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| 3/14 | 발열 38.5℃. CXR에서 우하엽 침윤 → Postoperative pneumonia 진단, 항생제 시작 |
| 3/17 | 발열 소실. CXR 호전 |
| 3/19 | 연식 진행 양호 |
| 3/20 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Ceftriaxone (3/14 ~ 3/19) |
| --- | --- |
| 지속 투약 | Metformin, Amlodipine |

## 보기

1. 2형 당뇨병
2. 고혈압
3. 수술 후 폐렴
4. 20년 전 충수절제술의 기왕력 **✔ 정답**
5. 흡연 40 pack-year

**정답: 4**

## 해설

기타병태는 이번 진료 기간에 함께 치료하였거나 진료에 영향을 준 병태다. 당뇨병과 고혈압은 투약이 계속되었고 pneumonia는 항생제 치료를 받았으므로 모두 부여 대상이다. 반면 20년 전의 충수절제술은 이번 진료에 아무런 영향을 주지 않은 과거력이므로 부여하지 않는다. 흡연력은 건강상태에 영향을 주는 요인(Z72.0)으로 선택적 부가가 가능하므로 부여 자체가 금지되는 항목이 아니다.

## 심화 해설

의무기록에서 부호를 부여하지 않아야 할 항목은 20년 전 충수절제술의 기왕력이다. 이는 한국표준질병·사인분류(KCD) 기반의 주·기타진단 선정 원칙과 퇴원요약 작성 실무에서 ‘현재 입원 기간 중 진료에 영향을 미친 상태’만을 부호화한다는 기준에 따른 판단이다.

진단명 부호화의 기본 원칙

퇴원요약에서 주진단(principal diagnosis)과 기타진단(other diagnoses)을 부호화할 때는 ‘이번 입원 기간 중 평가, 치료, 검사, 간호, 모니터링 등에 실제로 영향을 준 상태’만을 선정한다. 과거에 치료가 완결되어 현재 입원 진료에 아무런 영향을 주지 않는 기왕력은 부호화 대상에서 제외된다. 제시된 사례에서 20년 전 충수절제술은 완치된 수술력으로, 위암 진단·수술·수술 후 폐렴 치료 과정에서 추가적인 평가나 치료가 필요하지 않았으므로 부호를 부여하지 않는다.

보기별 부호화 판단

2형 당뇨병과 고혈압은 입원 기간 중 지속적으로 경구혈당강하제(metformin)와 항고혈압제(amlodipine)를 투약하며 관리한 상태이므로 기타진단으로 부호화한다. 수술 후 폐렴은 수술 후 발생한 합병증으로 항생제(ceftriaxone) 치료와 경과 관찰이 이루어졌으므로 기타진단으로 부호화한다. 흡연 40 pack-year는 질병 분류 부호는 아니지만, 위암의 위험요인으로 평가되어 건강 관련 상태를 나타내는 Z코드(보건서비스 이용에 영향을 주는 요인)로 부호화할 수 있는 항목이다.

의무기록 정보 활용의 관점

전자의무기록(EHR)에서 진단명 부호화의 정확성은 단순한 행정 절차를 넘어 환자 안전과 연속성 있는 진료에 직접적인 영향을 미친다. 부호화된 진단 정보는 퇴원 후 지역사회 의료기관으로의 전달, 약물 조정, 추적 관찰 계획 수립의 기초 자료가 된다. 특히 여러 의료기관 간 진료 전환 시점에서 불필요한 기왕력이 현재 진단처럼 부호화되면, 후속 진료에서 혼란을 일으키거나 불필요한 검사·치료로 이어질 수 있다. 따라서 현재 입원과 무관한 완치된 기왕력을 배제하는 것은 의무기록의 정보 가치를 높이는 핵심 실무 원칙이다.

제시된 근거 자료 중 의무기록 부호화 원칙을 직접적으로 다룬 연구는 없다. 다만 전자의무기록을 활용한 연구에서 진단명·처방·검사 정보의 부호화 정확성이 연구 결과의 타당성과 직결된다는 점이 반복적으로 강조되고 있다. 천식 악화의 검증에 관한 체계적 문헌고찰은 EHR에서 사용되는 알고리즘과 코드 목록이 데이터 출처에 따라 달라지며, 부호화 기준의 일관성이 연구 근거의 비교 가능성을 좌우한다고 보고하였다. 심부전 재입원 예측 연구에서도 임상 기록의 부호화된 정보와 비정형 텍스트 정보를 함께 활용할 때 예측 정확도가 향상된다고 하였다. 이는 부호화 단계에서 현재 입원과 관련된 상태를 정확히 선별하는 것이 이후 데이터 활용 전반의 신뢰성을 결정함을 시사한다. 약물 조정(deprescribing) 정보의 전달에 관한 질적 연구에서도 퇴원 시점의 정확한 정보 전달이 진료 연속성과 환자 안전에 중요하다고 강조하였다. 퇴원요약에 불필요한 기왕력을 현재 진단처럼 남기는 것은 이러한 정보 전달의 정확성을 저해할 수 있으므로, 부호화 단계에서의 선별이 중요하다.

## 임상 시나리오

퇴원요약 진단 부호화 원칙현재 입원 진료에 영향을 준 상태만 선정한다
퇴원요약에서 주진단과 기타진단을 부호화할 때는 이번 입원 기간 중 평가, 치료, 검사, 간호, 모니터링에 실제로 영향을 준 상태만을 선정한다. 완치되어 현재 진료에 영향을 주지 않는 기왕력은 부호화 대상에서 제외한다.

입원 중 지속적으로 약물을 투약하며 관리한 만성질환(예: 당뇨병, 고혈압)은 기타진단으로 부호화한다. 입원 중 새로 발생한 합병증(예: 수술 후 폐렴)도 치료와 경과 관찰이 이루어졌으므로 기타진단에 포함한다.

흡연력과 같은 건강 관련 상태는 질병 분류 부호는 아니지만, 해당 질환의 위험요인으로 평가된 경우 Z코드로 부호화할 수 있다.

주의완치된 과거 수술력이라도 이번 입원 중 진료 계획에 영향을 미친 경우(예: 유착으로 인한 수술 접근법 변경)에는 부호화해야 한다. 단순히 과거력에 기록되었다는 이유만으로 부호화하지 않도록 판단 기준을 명확히 적용해야 한다.

## 핵심 개념

- **주진단** — 입원 기간 중 진료의 주된 대상이 된 상태로, 퇴원 시점에 밝혀진 가장 중요한 진단명을 말한다.
- **기타진단** — 이번 입원 기간 중 평가, 치료, 검사, 간호, 모니터링 등에 실제로 영향을 준 주진단 외의 상태를 말한다.
- **KCD** — 한국표준질병·사인분류로, 질병 및 사인을 체계적으로 분류한 코드 체계이다.
- **Z코드** — 질병이나 사인이 아닌 건강 관련 상태나 보건서비스 이용에 영향을 주는 요인을 나타내는 분류 코드이다.
- **기왕력** — 과거에 앓았던 질병이나 수술력으로, 현재 입원 진료에 영향을 미치는 경우에만 부호화 대상이 된다.

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