# 이 환자의 원발부위를 확정하는 데 근거가 되는 서식으로 가장 우선하는 것은?

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> subject: 실전 모의고사(차트형)

## 문제

이 환자의 원발부위를 확정하는 데 근거가 되는 서식으로 가장 우선하는 것은?

**[ 의무기록 ]** ○○대학교병원 · 등록번호 26-0311 · 남 / 67세 · 외과

퇴원요약

| 입원일 | 2026-03-09 |
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| 퇴원일 | 2026-03-20 (재원 12일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Stomach cancer |
| 기타진단 | Type 2 diabetes mellitus / Hypertension / Postoperative pneumonia |
| 수술명 | Laparoscopic subtotal gastrectomy with D2 lymph node dissection (2026-03-11) |

입원기록

| 주호소 | 상복부 불편감 |
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| 현병력 | 3개월 전부터 dyspepsia 지속, 3개월간 체중 6 kg 감소. 개인의원에서 EGD 시행 후 이상소견으로 의뢰됨 |
| 과거력 | Type 2 DM 10년(경구혈당강하제), Hypertension 8년, 20년 전 appendectomy |
| 사회력 | 흡연 40 pack-year, 음주 주 3회 |

검사기록

| 위내시경 (3/09) | Gastric antrum 소만측에 3.5 cm 궤양성 병변. Biopsy 시행 |
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| 복부 CT (3/10) | Gastric antrum 벽 비후 및 국소 LN 종대. 원격전이 소견 없음(간, 폐) |

수술기록 (3/11)

| 수술명 | Laparoscopic subtotal gastrectomy with D2 LN dissection, Billroth-II anastomosis |
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| 접근 방법 | 복강경 |
| 수술 중 소견 | Antrum 소만측 3.5 cm 종괴. 장막 침범 없음. 복막 파종 없음 |
| 집도의 | 외과 김○○ / 보조 이○○ |

병리검사 결과지 (3/16)

| 육안소견 | Gastric antrum 소만 3.5 × 3.0 cm 궤양침윤형 종괴 |
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| 조직학적 진단 | Adenocarcinoma, moderately differentiated |
| 침윤 깊이 | 고유근층(muscularis propria) 침범. 장막 미침범 |
| 절제연 | 근위 및 원위 절제연 음성 |
| 림프절 | 총 32개 절제, 3개 전이 양성 |

경과기록

| 3/11 | 수술 시행. 특이 합병증 없음 |
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| 3/14 | 발열 38.5℃. CXR에서 우하엽 침윤 → Postoperative pneumonia 진단, 항생제 시작 |
| 3/17 | 발열 소실. CXR 호전 |
| 3/19 | 연식 진행 양호 |
| 3/20 | 퇴원 |

투약기록

| 항생제 | Ceftriaxone (3/14 ~ 3/19) |
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| 지속 투약 | Metformin, Amlodipine |

## 보기

1. 병리검사 결과지 **✔ 정답**
2. 복부 CT
3. 위내시경 소견
4. 퇴원요약
5. 경과기록

**정답: 1**

## 해설

원발부위 판단의 근거는 pathology → imaging → clinical finding의 순으로 우선한다. CT와 EGD는 병변의 위치를 시사할 뿐이고, antrum lesser curvature 종괴의 조직학적 진단과 침윤 깊이를 확정한 것은 병리검사 결과지다.

## 임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 신생물
**1. 읽는 순서**: 퇴원요약 → 입원기록 → 수술기록 → 병리검사 → 검사 → 경과기록 → 투약기록. 퇴원요약과 본문이 어긋나면 **본문을 따른다**.

**2. 신생물 차트의 첫 판단**: 진료의 초점이 어디였는지를 본다. 원발이든 전이든 이번 진료가 집중된 병소가 주된병태다. 원발이 현존한 상태에서 절제되었으므로 위 유문동의 악성 신생물(C16.3)이 주된병태다.

**3. 원발부위 판단 근거 순서**: 병리검사 → 영상검사 → 임상 소견. CT가 아니라 병리검사 결과지가 최종 근거다.

**4. 처치 후 발생한 병태**: 폐렴·폐색전증처럼 처치와 관련되어서만 나타나는 것이 아닌 병태는 **일반적 방법으로 분류**(J18.9)하고 Y83.-을 임의 부가한다. T80–T88(처치 합병증)으로 바로 보내지 않는다.

**5. 부여하지 않는 것**: 이번 진료에 영향을 주지 않은 과거력(20년 전 appendectomy), 잠깐 나타났다 사라진 일시적 증상.

**6. 형태부호**: 조직학적 진단의 형태부호는 ICD-O로 나타내며 KCD-9는 ICD-O-3.2 기준이다. 행동양식 /3 = 악성 원발.

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