# ○○병원 보건의료정보관리사 A가 수술기록에서 확인하여야 할 항목으로 옳지 않은 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508441  
> language: ko  
> subject: 의무기록 사례 기반 의료행위분류

## 문제

○○병원 보건의료정보관리사 A가 수술기록에서 확인하여야 할 항목으로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 실제로 시행한 술식
2. 접근 방법
3. 절제 범위와 편측성
4. 수술 중 소견
5. 환자의 직장과 소득 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

수술기록에서는 실제 시행한 술식, 접근 방법, 절제 범위, 편측성, 수술 중 소견을 확인한다. 직장과 소득은 의료행위 분류와 무관하다.

## 심화 해설

수술기록은 의료진이 시행한 수술의 전 과정을 법적·의학적으로 증명하는 핵심 의무기록입니다. 보건의료정보관리사는 이 기록을 통해 수술의 정확성, 연속성, 그리고 진료비 청구의 타당성을 검증하게 됩니다. 문제에서 제시된 항목 중 환자의 직장과 소득은 수술기록의 필수 구성 요소가 아닙니다. 수술기록은 환자의 사회경제적 배경이 아니라, 환자에게 시행된 의료 행위 그 자체에 초점을 맞추어 작성되기 때문입니다.

정형외과 수술기록의 질을 평가한 연구에 따르면, 수술기록은 왕립외과의사협회(RCSE)와 영국정형외과학회(BOA)가 정한 문서화 표준을 충족해야 합니다. 이 표준에서 강조하는 핵심 요소는 실제로 시행한 술식(operative procedure), 접근 방법(approach), 절제 범위와 편측성(extent and laterality), 그리고 수술 중 소견(intraoperative findings)입니다 [1]. 이러한 항목들은 수술의 정당성을 입증하고, 이후 치료 계획을 수립하며, 의료 분쟁 발생 시 법적 방어의 근거가 되는 정보입니다.

특히 절제 범위와 편측성은 환자 안전과 직결되는 중요한 문서화 요소입니다. 좌우가 쌍으로 존재하는 장기나 사지의 수술에서 편측성(오른쪽/왼쪽)을 명확히 기록하지 않으면 심각한 의료사고로 이어질 수 있기 때문에, 수술기록에서 반드시 확인해야 할 항목으로 간주됩니다 [1]. 또한, 수술 중 의료진이 직접 눈으로 확인한 병변의 상태나 예상과 달랐던 해부학적 구조 등 수술 중 소견은 수술 전 진단명을 확정하거나 변경하는 근거가 되므로, 기록의 정확성이 중요합니다 [1].

수술기록의 문서화 효율성과 질 향상에 관한 논의에서도, 기록의 초점은 환자의 임상적 상태와 제공된 의료 서비스의 정확한 기술에 맞추어져 있습니다 [4]. 수술기록은 진료비 청구(reimbursement)의 근거가 되지만, 이는 시행한 술식의 복잡성과 수술 중 노력에 기반한 것이지 환자의 직업이나 소득 수준과는 무관합니다. 오히려 환자의 사회경제적 정보는 수술 기록의 객관성과 의학적 중립성을 해칠 수 있는 요소로, 일반적으로 수술기록에는 포함하지 않습니다 [4].

자연어 처리 기술을 활용해 수술기록을 분석하는 연구에서도, 분석 대상이 되는 정보는 시행된 술식의 종류와 세부 내용입니다 [3]. 이는 수술기록의 본질적 기능이 의료 행위의 내용을 구조화하여 전달하는 데 있음을 보여줍니다. 음성 인식 기술을 평가한 연구 역시 수술 기록의 정확성과 안전성을 논할 때, 환자의 인구사회학적 배경이 아닌 임상적 사실의 오류 가능성에 초점을 맞춥니다 [2]. 따라서 보건의료정보관리사가 수술기록을 검토할 때 환자의 직장과 소득을 확인하는 것은 기록의 완전성 평가 기준에 부합하지 않습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Elevating orthopedic documentation: a clinical audit of orthopaedic operative note quality against RCSE and BOA standards.일반논문Kamat A, Pillai AA, Ajmani U, Pasya S. (2026) · DOI: 10.3389/fsurg.2026.1704348

- [2]Clinical safety evaluation of ambient voice technologies in surgical documentation일반논문O'Kane R, Stonehouse-Smith D, Shirazi M, Hutchinson R, Seehra J, Papageorgiou SN, Cobourne M. (2026) · DOI: 10.21203/rs.3.rs-9654603/v1

- [3]Natural Language Processing for Automated Classification of Cleft and Craniofacial Procedures From Operative Notes: Model Development and Feasibility Study.일반논문Cox M, Lin E, Oleck N, Jones C, Li NY, Mithani SK, Mithani SK, Allori AC. (2026) · DOI: 10.2196/87133

- [4]Optimizing your output: maximizing documentation efficiency and improving reimbursement.일반논문Ritter KA, Knowlton LM, Gurney JM, Bonne S, Fakhry SM. (2026) · DOI: 10.1136/tsaco-2025-001927

## 임상 시나리오

수술기록 필수 확인 항목 가이드보건의료정보관리사의 기록 완전성 검토 기준
수술기록 검토 시 실제로 시행한 술식, 접근 방법, 절제 범위와 편측성, 수술 중 소견을 반드시 확인해야 합니다.

특히 편측성은 좌우 쌍 기관 수술에서 환자 안전과 직결되며, 오른쪽/왼쪽을 명확히 기록하지 않으면 의료사고로 이어질 수 있습니다.

주의환자의 직장과 소득 등 사회경제적 정보는 수술기록의 객관성과 의학적 중립성을 해칠 수 있으므로 기록에 포함하지 않습니다.

## 핵심 개념

- **수술기록** — 의료진이 시행한 수술의 전 과정을 법적·의학적으로 증명하는 핵심 의무기록
- **편측성** — 좌우가 쌍으로 존재하는 장기나 사지의 수술 시 오른쪽/왼쪽을 명확히 기록하는 것
- **수술 중 소견** — 수술 중 의료진이 직접 확인한 병변 상태나 예상과 다른 해부학적 구조 등
- **문서화 표준** — 왕립외과의사협회(RCSE)와 영국정형외과학회(BOA)가 정한 수술기록 필수 요소 기준
- **진료비 청구** — 시행한 술식의 복잡성과 수술 중 노력에 기반한 보험 청구 행위

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