# ○○병원 기록에 두통이 주된병태로 적혀 있고, 그 원인으로 긴장형 두통 또는 편두통이 나열되어 있으나 확진되지 않았다. 주된병태 선정으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 의무기록 사례 기반 질병분류

## 문제

○○병원 기록에 두통이 주된병태로 적혀 있고, 그 원인으로 긴장형 두통 또는 편두통이 나열되어 있으나 확진되지 않았다. 주된병태 선정으로 옳은 것은?

## 보기

1. 긴장형 두통을 선정한다
2. 편두통을 선정한다
3. 증상인 두통을 주된병태로 선정한다 **✔ 정답**
4. 두 진단을 모두 부여한다
5. 해당 병태에는 아무 부호도 부여하지 않는다

**정답: 3**

## 해설

MB5는 하나의 병태 또는 다른 어떤 병태로 인한 증상 및 징후가 주된병태로 기록된 경우 그 증상을 주된병태로 선정하는 원칙이다. 진단이 확정되지 않고 선택지로만 나열되었기 때문이다.

## 심화 해설

주된병태 선정에서 가장 먼저 확인해야 할 기준은 ‘확진 여부’입니다. 보건행정 실무에서 진단명 기재는 단순히 의무기록에 남는 용어가 아니라, 질병분류(ICD) 부호화와 건강보험 청구, 통계 산출까지 연결되는 핵심 단계입니다. 이 사례처럼 두통이라는 증상은 명확하지만 그 원인이 될 수 있는 긴장형 두통과 편두통이 나열만 되고 확진되지 않은 경우, 어느 쪽도 주된병태로 선정할 수 없습니다. 확진되지 않은 진단명을 주된병태로 부여하면 실제 환자 상태보다 과대 또는 과소 분류되어 진료비 심사나 역학 통계의 신뢰도를 떨어뜨리게 됩니다.

불확실 진단의 분류 원칙

국제질병분류 제10차 개정판(ICD-10)과 제11차 개정판(ICD-11)의 코딩 지침에서는 불확실하거나 배제된 진단명을 어떻게 다룰지에 대해 국가별로 상당한 차이가 존재한다고 보고되었습니다. 특히 ‘의증’, ‘가능성’, ‘배제됨’과 같은 표현이 붙은 진단명은 확진된 병태와 동일하게 취급해서는 안 된다는 점이 공통된 원칙으로 강조됩니다 [1]. 임상 문서에서 두 개 이상의 진단이 나열되어 있으나 어느 하나로 확정되지 않은 상태라면, 그 병태 자체보다는 환자가 호소하고 기록에 명확히 남아 있는 증상을 중심으로 분류하는 것이 타당합니다.

증상을 주된병태로 선정하는 이유

이 문제에서 두통은 환자의 주된 증상이자 의료기관 방문의 직접적인 이유로 기록되어 있습니다. 긴장형 두통과 편두통은 원인 후보로 제시되었을 뿐 확진되지 않았으므로, 두 진단 중 하나를 주된병태로 선정하거나 둘 다 부여하는 것은 부적절합니다. 또한 아무 부호도 부여하지 않으면 환자의 진료 에피소드를 설명할 수 없게 되어 행정적으로도 문제가 됩니다. 따라서 확진되지 않은 원인 질환 대신, 기록에 명확히 존재하는 증상인 두통을 주된병태로 선정하는 것이 가장 정확합니다. 이는 불확실한 진단을 배제하고 확인된 임상 소견을 우선 반영하도록 설계된 ICD-11의 개선 방향과도 일치합니다 [1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Coding rules for uncertain and "ruled out" diagnoses in ICD-10 and ICD-11.일반논문Atolagbe OO, Romano PS, Southern DA, Wongtanasarasin W, Ghali WA. (2024) · DOI: 10.1186/s12911-024-02661-6

## 임상 시나리오

불확실 진단의 주된병태 선정 가이드확진 여부가 주된병태 선정의 첫 기준
주된병태 선정 시 가장 먼저 확인할 것은 확진 여부입니다. 진단명이 나열만 되고 확진되지 않은 경우, 해당 진단을 주된병태로 부여하면 과대분류 또는 과소분류로 이어져 진료비 심사와 역학 통계의 신뢰도를 떨어뜨립니다.

두 개 이상의 진단이 나열되어 있으나 어느 하나로 확정되지 않았다면, 기록에 명확히 남아 있는 증상을 주된병태로 선정합니다. 이는 ICD-11의 불확실 진단 처리 원칙과도 일치합니다.

주의확진되지 않은 진단을 모두 부여하거나 아무 부호도 부여하지 않으면 진료 에피소드를 정확히 설명할 수 없습니다. 반드시 기록에서 확인된 임상 소견을 우선 반영해야 합니다.

## 핵심 개념

- **주된병태** — 환자가 의료기관을 방문하게 된 주된 이유로, 진료 에피소드를 대표하는 병태를 말한다.
- **불확실 진단** — 의증, 가능성, 배제됨 등의 표현이 붙어 확진되지 않은 진단명을 의미한다.
- **ICD** — 국제질병분류로, 질병 및 관련 건강문제를 부호화하기 위한 국제 표준 분류 체계이다.
- **과대분류** — 실제 환자 상태보다 더 중하거나 확정적인 진단으로 분류되는 오류를 말한다.
- **진료 에피소드** — 특정 건강문제에 대한 환자의 의료기관 방문부터 종결까지의 일련의 진료 과정을 의미한다.

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