# ○○병원에서 수술을 받은 환자의 의무기록을 점검하고 있다. 수술기록에 포함되어야 할 항목으로 옳지 않은 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508362  
> language: ko  
> subject: 기록의 완결성 점검 및 미비기록 관리

## 문제

○○병원에서 수술을 받은 환자의 의무기록을 점검하고 있다. 수술기록에 포함되어야 할 항목으로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 수술 전 진단명과 수술 후 진단명
2. 집도의와 보조자
3. 수술 방법 및 소견
4. 수술 일시
5. 환자의 직장 정보 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

수술기록에는 수술 전후 진단명, 집도의·보조자, 수술명과 방법, 수술 소견, 수술 일시 등이 기재된다. 직장 정보는 진료 내용과 무관하다.

## 심화 해설

수술기록(operative note)은 수술 직후 환자의 상태와 시행된 처치를 가장 정확하게 반영하는 의무기록입니다. 의료법과 의료기관 인증 기준에서 수술기록은 환자 안전과 진료 연속성, 그리고 의료분쟁 시 법적 증거로서 핵심적인 가치를 지닙니다. 근거 자료에서도 수술기록의 충실도(completeness)가 환자 안전과 의료-법적 문서화(medico-legal documentation)에 필수적이라는 점을 반복적으로 강조하고 있습니다 [2]. 특히 정형외과 수술과 같이 절차가 복잡하고 삽입물(implant)을 사용하는 경우, 정확한 수술기록은 더욱 중요한 의미를 가집니다 [2].

수술기록에 포함되어야 하는 항목은 국제적으로도 비교적 명확하게 표준화되어 있습니다. 영국 왕립외과의사협회(RCSE)와 영국 정형외과학회(BOA)의 문서화 표준을 적용한 감사 연구에서는 수술기록의 질을 평가하는 핵심 요소로 수술 전·후 진단명, 집도의와 보조자, 수술 방법 및 소견, 수술 일시 등이 포함됩니다 [1]. 이는 국내 의료법 시행규칙에서 정한 수술기록 기재 사항과도 맥락을 같이 합니다. 수술 전 진단명과 수술 후 진단명은 수술의 적응증과 결과를 연결 짓는 기준이 되고, 집도의와 보조자 정보는 수술 행위의 책임 소재를 명확히 합니다. 수술 방법 및 소견은 실제 시행된 절차와 수술 중 발견된 해부학적·병리학적 상태를 기록하며, 수술 일시는 시간적 경과를 추적하는 데 필수적입니다.

반면 환자의 직장 정보는 수술기록의 필수 기재 항목에 해당하지 않습니다. 환자의 직업이나 직장 정보는 역학적 조사나 산업재해 연관성을 평가할 때 참고할 수 있는 사회력(social history)의 일부이지만, 수술이라는 특정 의료 행위의 기록에서 요구되는 핵심 정보는 아닙니다. 수술기록은 수술이라는 사건 자체에 초점을 맞추므로, 환자의 인구사회학적 배경보다는 수술의 적응증, 시행된 처치, 수술 중 소견, 수술에 참여한 의료진, 시간 정보가 우선적으로 요구됩니다. 따라서 보기 중 옳지 않은 항목은 환자의 직장 정보입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Elevating orthopedic documentation: a clinical audit of orthopaedic operative note quality against RCSE and BOA standards.일반논문Kamat A, Pillai AA, Ajmani U, Pasya S. (2026) · DOI: 10.3389/fsurg.2026.1704348

- [2]Improving the Completeness of Orthopaedic Operation Notes Through a Two-Cycle Clinical Audit at Prince Osman Digna Referral Hospital.일반논문Hassan Ibrahim K, Eljack H, Elbahi MK, Mohammed Hamed FJ, Mahmoud M, Salih RAMO, Mahmoud AA, Eltahir A, Babiker NEM, Mohammed RHF, TajEldeen Ibrahim ABM, Mukhtar FS, Sallam KAA, Mahmah A, Mohamed HA, AlThaher S, Elassad S, Khalil MS, Elnadi NE, Elgendy EA, A M Morsy AA, Elsharif D, Mohamud AS. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.102633

## 임상 시나리오

수술기록 필수 기재 항목의료법 및 인증 기준에 따른 핵심 문서화 요소
수술기록에는 수술 전·후 진단명, 집도의와 보조자, 수술 방법 및 소견, 수술 일시가 반드시 포함되어야 한다. 이는 환자 안전과 진료 연속성, 법적 증거 확보를 위한 최소 기준이다.

특히 정형외과 수술과 같이 절차가 복잡하고 삽입물을 사용하는 경우, 수술기록의 충실도가 더욱 중요하다. 영국 왕립외과의사협회와 정형외과학회의 문서화 표준에서도 위 항목들을 핵심 평가 요소로 규정하고 있다.

주의환자의 직장 정보나 직업은 사회력의 일부로 참고할 수 있으나, 수술기록의 필수 기재 항목이 아니다. 수술기록은 수술 사건 자체에 초점을 맞추어야 한다.

## 핵심 개념

- **수술기록** — 수술 직후 환자 상태와 시행된 처치를 기록한 의무기록으로, 환자 안전과 법적 증거로서 핵심 가치를 지닌다.
- **의료-법적 문서화** — 의료분쟁 시 법적 증거로 활용될 수 있도록 의무기록을 충실하고 정확하게 작성하는 것을 의미한다.
- **수술기록 충실도** — 수술기록이 필수 기재 항목을 빠짐없이 포함하고 있는 정도를 나타내는 지표이다.
- **사회력** — 환자의 직업, 직장, 생활 습관 등 인구사회학적 배경 정보로, 역학 조사나 산업재해 연관성 평가에 참고된다.
- **집도의** — 수술을 직접 집도한 의사를 의미하며, 수술기록에 기재하여 책임 소재를 명확히 한다.

## 같은 주제 문제

- [○○병원 보건의료정보관리사 A가 퇴원 의무기록에 서명과 필수 서식이 빠짐없이 갖추어졌는지 점검하고 있다. A가 수행하는 분석은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508354)
- [○○병원 보건의료정보관리사 A가 입원기록의 진단명과 경과기록·퇴원요약의 내용이 서로 일치하는지 검토하고 있다. A가 수행하는 분석은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508355)
- [의무기록의 정량적 분석과 정성적 분석을 옳게 구분한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508356)
- [○○병원에서 퇴원환자의 의무기록에 주치의 서명이 누락된 것이 확인되었다. 이러한 기록을 가리키는 용어는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508357)
- [○○병원 보건의료정보관리사 A가 미비기록을 확인하였다. A가 다음으로 하여야 할 조치로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508358)
- [○○병원이 미비기록 관리 실적을 지표화하려고 한다. 미비기록률의 분모로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508359)
- [의무기록 완결성 관리의 목적으로 옳지 않은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508360)
- [○○병원의 퇴원요약(discharge summary)에 반드시 포함되어야 하는 내용으로 옳지 않은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508361)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._