# ○○병원에서 퇴원환자의 의무기록에 주치의 서명이 누락된 것이 확인되었다. 이러한 기록을 가리키는 용어는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=508357  
> language: ko  
> subject: 기록의 완결성 점검 및 미비기록 관리

## 문제

○○병원에서 퇴원환자의 의무기록에 주치의 서명이 누락된 것이 확인되었다. 이러한 기록을 가리키는 용어는?

## 보기

1. 미비기록 **✔ 정답**
2. 폐기기록
3. 임시기록
4. 가기록
5. 보존기록

**정답: 1**

## 해설

미비기록(deficiency record)은 필수 항목의 누락, 서명 미기재 등으로 완결되지 않은 기록을 말한다. 보건의료정보관리사는 미비기록을 파악하여 담당 의료인에게 보완을 요청하는 업무를 수행한다.

## 심화 해설

의무기록의 완전성은 의료의 질 관리와 법적 책임 측면에서 핵심적인 요소입니다. 주치의 서명 누락은 해당 기록이 법적·행정적으로 요구되는 요건을 충족하지 못했음을 의미하므로, 이를 미비기록(incomplete medical record)으로 분류합니다. 의무기록은 진료의 연속성을 보장하고 의료분쟁 시 법적 증거로 활용되기 때문에, 서명은 기록의 진정성과 책임 소재를 확정하는 필수 요건입니다. 근거 자료에서도 미비기록은 양질의 의무기록 확보를 저해하는 장애 요인으로 규정되며, 의료기관이 기록의 질을 보장하기 위해 개선해야 할 영역으로 명시됩니다 [1]. 특히 응급의료체계에서 이송 단계의 기록이 최종 의무기록과 불일치하거나 누락되는 문제는 진료 오류의 위험을 높이는 요인으로 지적되는데, 이는 서명 누락과 같은 형식적 결함도 환자 안전과 직결될 수 있음을 보여줍니다 [2]. 따라서 퇴원환자 기록에서 주치의 서명이 빠진 상태는 완성된 기록이 아닌 미비기록에 해당하며, 의무기록의 법적 효력과 질 관리 차원에서 반드시 보완되어야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Analysis of Incomplete Medical Record Filling in Indonesia일반논문Irma Binarti, Febry Dulfi Fitriyana (2022) · DOI: 10.54783/ijsoc.v4i1.441

- [2]An Incomplete Medical Record: Transfer of Care From Emergency Medical Services to the Emergency Department일반논문Jeffrey Lubin, Akash Shah (2022) · DOI: 10.7759/cureus.22446

## 임상 시나리오

의무기록 서명 누락 관리퇴원환자 기록 완전성 확보를 위한 실무 지침
퇴원환자 의무기록에서 주치의 서명이 누락된 경우, 해당 기록은 미비기록으로 분류된다. 서명은 기록의 진정성과 책임 소재를 확정하는 필수 요건이므로, 누락 시 법적·행정적 효력이 제한될 수 있다.

의무기록의 완전성은 의료의 질 관리와 법적 증거력 확보의 핵심이다. 퇴원 전 서명 누락 여부를 확인하고, 미비기록은 보완 절차를 거쳐 완성해야 한다.

주의서명 누락과 같은 형식적 결함도 진료 오류의 위험을 높이고 환자 안전을 저해할 수 있으므로, 단순 행정 누락으로 간주하지 말고 기록 완전성 관리 체계 내에서 반드시 보완해야 한다.

## 핵심 개념

- **미비기록** — 서명 누락 등 법적·행정적 요건을 충족하지 못해 완성되지 않은 의무기록
- **의무기록 완전성** — 진료의 연속성 보장과 법적 증거력 확보를 위해 기록이 요건을 모두 갖춘 상태
- **주치의 서명** — 기록의 진정성과 책임 소재를 확정하는 필수 요건
- **의료의 질 관리** — 의무기록의 충실성과 정확성을 포함한 의료 서비스 전반의 질을 관리하는 활동
- **법적 증거** — 의료분쟁 시 의무기록이 진료 내용과 책임을 입증하는 자료로 활용되는 것

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