# 82세 여성이 낙상 후 장기 요양 시설에서 입원하였다. 기저 간이 정신 상태 검사 점수는 22/30점이다. 입원 2일째, 환자는 안절부절못하고 가운을 잡아당기며 버스를 타야 한다고 반복해서 말한다. 체온은 38.1°C (100.6°F), 맥박 104회/분, 호흡 22회/분이다. 간호사는 오늘 아침에 환자가 차분하고 장소에 대한 지남력이 있었음을 기록하였다. 간호사가 가장 먼저 취해야 할 두 가지 조치는 무엇인가? > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=505792&lang=ko > language: ko > subject: Psychosocial Integrity > category: PSI ## 문제 82세 여성이 낙상 후 장기 요양 시설에서 입원하였다. 기저 간이 정신 상태 검사 점수는 22/30점이다. 입원 2일째, 환자는 안절부절못하고 가운을 잡아당기며 버스를 타야 한다고 반복해서 말한다. 체온은 38.1°C (100.6°F), 맥박 104회/분, 호흡 22회/분이다. 간호사는 오늘 아침에 환자가 차분하고 장소에 대한 지남력이 있었음을 기록하였다. 간호사가 가장 먼저 취해야 할 두 가지 조치는 무엇인가? 간호사는 먼저 ::선택::배양 및 소변 검사를 위한 소변 검체를 채취한다로라제팜 0.5 mg을 경구 투여한다즉시 신경과 협진을 요청한다가족이 침상 옆에 머물도록 격려한다 및 ::선택::침대 알람을 적용하고 환자에게 자주 지남력을 재정립한다로라제팜 0.5 mg을 경구 투여한다즉시 신경과 협진을 요청한다가족이 침상 옆에 머물도록 격려한다해야 한다. ## 해설 주의력 변동과 와해된 사고를 동반한 급성 정신 상태 변화, 발열 및 빈맥은 섬망을 시사한다. 감염과 같은 기저 원인을 규명하고 치료하며 안전을 확보하는 것이 우선이다. 소변 검체를 채취하여 배양 및 소변 검사를 시행하면 노인에서 흔한 가역적 원인(요로 감염)을 평가할 수 있다. 침대 알람을 적용하고 자주 지남력을 재정립하는 것은 진단 검사가 진행되는 동안 안전을 유지한다. 진정제 투여는 섬망을 악화시킬 수 있으며 일차적 조치가 아니다. 신경과 협진 요청은 기본 평가 전에 시기상조이다. 가족이 상주하도록 격려하는 것은 도움이 될 수 있으나 진단 및 안전 조치보다 즉각적인 우선순위는 아니다. ## 같은 주제 문제 - [A patient with bipolar I disorder on chronic lithium therapy presents to the ED after seve…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372860&lang=ko) - [A patient with severe contamination obsessive-compulsive disorder is starting exposure and…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372864&lang=ko) - [A 19-year-old patient is admitted with severe anorexia nervosa: BMI 13.5, heart rate 38, B…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=373260&lang=ko) - [A 28-year-old woman is at her 6-week postpartum visit. The Edinburgh Postnatal Depression …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374202&lang=ko) - [A patient on a psychiatric inpatient unit is becoming increasingly agitated — pacing, rais…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374880&lang=ko) - [A nurse working in a trauma-informed care (TIC) framework is caring for a patient with a h…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374923&lang=ko) - [A nurse is using motivational interviewing (MI) to help a patient consider changing alcoho…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374931&lang=ko) - [A client on day 7 of unfractionated heparin for DVT shows a platelet drop from 245 to 95 t…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=374971&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=505792&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=505792&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=505792&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=505792&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=505792&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._