# 기계판막 치환술 후 와파린을 복용하는 환자의 INR이 5.8이고 잇몸 출혈이 있다. 우선되는 중재는?

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> subject: 서울의료원 필기 고난도모의고사

## 문제

기계판막 치환술 후 와파린을 복용하는 환자의 INR이 5.8이고 잇몸 출혈이 있다. 우선되는 중재는?

## 보기

1. 투여를 보류하고 즉시 보고한다 **✔ 정답**
2. 예정 용량을 그대로 투여한다
3. 용량을 두 배로 늘려 투여한다
4. 아스피린을 추가로 투여한다
5. 비타민K가 많은 채소를 끊게 한다

**정답: 1**

## 해설

INR이 치료 범위를 크게 넘고 출혈 징후가 있으면 과다항응고 상태이므로 투여를 보류하고 즉시 보고해 비타민K 투여 여부를 결정해야 한다. 그대로 투여하거나 증량하면 출혈이 심해지고, 아스피린은 혈소판까지 억제해 위험을 더한다. 녹색잎채소는 완전히 끊는 것이 아니라 일정한 양을 유지하는 것이 원칙이라 이 상황의 조치가 아니다.

## 심화 해설

INR 상승과 출혈의 병태생리

와파린(warfarin)은 비타민K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X)의 합성을 억제하여 항응고 효과를 나타냅니다. 이 약물의 치료 범위는 매우 좁아, INR(International Normalized Ratio)을 통해 지속적인 모니터링이 필요합니다. 기계판막 치환술을 받은 환자의 경우 일반적으로 목표 INR은 2.5–3.5 범위로 유지합니다. 현재 이 환자의 INR은 5.8로 치료 범위를 크게 벗어난 과항응고(over-anticoagulation) 상태이며, 이는 응고인자 활성이 과도하게 억제되어 있음을 의미합니다. 잇몸 출혈은 이러한 응고 장애의 직접적인 임상 발현으로, 혈관 외상에 대한 지혈 능력이 현저히 저하된 상태를 보여줍니다 [1].

근거 기반 중재의 우선순위

와파린의 약동학적 특성은 복잡하고 예측이 어려우며, 환자마다 출혈 및 혈전 위험도가 다르기 때문에 개별화된 관리가 필수적입니다 [1]. INR이 5.8로 상승하고 활성 출혈 징후(잇몸 출혈)가 동반된 상황에서 가장 우선되는 중재는 즉시 와파린 투여를 보류하고 의사에게 보고하는 것입니다. 이는 추가적인 항응고 작용을 차단하여 INR의 상승을 멈추고, 출혈 위험을 더 이상 악화시키지 않기 위한 핵심 조치입니다. 와파린의 반감기를 고려할 때, 투여를 중단하더라도 INR이 정상화되기까지는 수일이 소요될 수 있으므로, 의사는 환자의 출혈 양상과 INR 수치에 따라 비타민K 투여나 신선동결혈장(FFP) 투여 등 추가적인 중재를 결정하게 됩니다.

오답 분석: 임상적 추론

2번(예정 용량 그대로 투여)과 3번(용량 두 배 증가)은 이미 과항응고 상태에서 출혈이 발생한 환자에게 추가적인 와파린을 투여하는 것이므로 출혈을 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다. 4번(아스피린 추가)은 아스피린이 혈소판 응집을 억제하여 지혈을 더욱 방해하므로, 와파린으로 인한 출혈 환자에게 병용하면 출혈 위험을 급격히 증가시킵니다. 5번(비타민K 섭취 제한)은 와파린의 효과를 변동시킬 수 있는 식이 요인이지만, 이미 INR이 위험 수준으로 상승하고 출혈이 진행 중인 급성 상황에서는 직접적인 치료적 중재가 될 수 없습니다. INR 조절은 식이 조절보다 약물 중단 및 필요시 길항제 투여가 우선되어야 합니다 [1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Practical Suggestions for an Optimal Management of Vitamin K Antagonists: Italian Federation of Centers for the Diagnosis of Thrombotic Disorders and the Surveillance of the Antithrombotic Therapies (FCSA) Position Paper.일반논문Galliazzo S, Bucciarelli P, Barcellona D, Ciampa A, Grandone E, Malcangi G, Rescigno G, Squizzato A, Toschi V, Testa S, Poli D. (2024) · DOI: 10.1055/s-0044-1782688

## 임상 시나리오

와파린 과항응고 및 출혈 대응INR 상승과 활성 출혈 징후가 있는 환자 간호
기계판막 환자의 목표 INR은 2.5~3.5입니다. 현재 INR이 5.8이고 잇몸 출혈이 있다면 이는 과항응고 상태를 의미합니다.

최우선 중재는 즉시 와파린 투여를 보류하고 의사에게 보고하는 것입니다. 이는 INR의 추가 상승을 막고 출혈 위험 악화를 방지하는 핵심 조치입니다.

의사는 출혈 양상과 INR 수치에 따라 비타민K 투여, 신선동결혈장(FFP) 또는 프로트롬빈 복합 농축액(PCC) 투여 등 추가적인 중재를 결정할 수 있습니다.

주의아스피린 등 항혈소판제의 추가는 출혈 위험을 급격히 증가시키므로 절대 금기입니다. 또한 식이 조절은 급성기 중재가 될 수 없습니다.

## 핵심 개념

- **와파린(Warfarin)** — 비타민K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X)의 합성을 억제하는 경구용 항응고제로, INR을 통해 약물 효과를 모니터링한다.
- **INR(International Normalized Ratio)** — 프로트롬빈 시간(PT)을 국제 표준화한 수치로, 와파린의 항응고 효과를 평가하는 지표이다. 기계판막 환자의 목표 INR은 보통 2.5-3.5이다.
- **과항응고(Over-anticoagulation)** — 항응고제의 효과가 과도하게 나타나 INR이 치료 범위를 초과하여 상승한 상태로, 출혈 위험이 급격히 증가한다.

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