# 병동에서 낙상 사건이 발생하였다. 사건보고의 원칙으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 서울의료원 필기모의고사 4회

## 문제

병동에서 낙상 사건이 발생하였다. 사건보고의 원칙으로 옳은 것은?

## 보기

1. 보고서를 진료기록에 첨부하도록 한다
2. 담당자를 공개해 책임을 묻는다
3. 경미하면 보고하지 않도록 한다
4. 처벌이 아닌 개선을 목적으로 보고한다 **✔ 정답**
5. 보고자에게 불이익을 주도록 한다

**정답: 4**

## 해설

안전사건 보고는 개인을 처벌하기 위한 것이 아니라 시스템의 결함을 찾아 재발을 막기 위한 것이므로 비처벌적 문화가 전제되어야 보고가 활성화된다. 위해가 없었던 근접오류도 보고 대상이며, 보고자에게 불이익을 주면 보고가 줄어 위험이 숨는다. 보고서는 질 향상 자료로 관리하고 진료기록에 첨부하지 않으며, 기록에는 사실만 객관적으로 남긴다.

## 심화 해설

사건보고의 핵심 원칙: 공정문화(Just Culture)

병원에서 낙상과 같은 환자안전사건(patient safety incident)이 발생했을 때, 가장 중요한 보고 원칙은 처벌이 아닌 개선을 목적으로 한다는 점입니다. 이는 단순한 구호가 아니라 환자안전을 향상시키기 위한 과학적이고 체계적인 접근법입니다. 이러한 개념을 공정문화(Just Culture)라고 부르며, 최근에는 더 나아가 회복적 공정문화(Restorative Just Culture)로 발전하고 있습니다 [1].

공정문화의 핵심은 의료인이 사건 보고 시 "공정한 대우와 지지를 받을 것이라는 신뢰(trust that they will receive fair treatment and support)"를 가지도록 하는 비처벌적(nonpunitive) 접근입니다 [1]. 만약 보고한 사람에게 책임을 묻거나 불이익을 준다면, 의료인들은 처벌에 대한 두려움(fear of blame) 때문에 사건을 숨기게 됩니다 [2]. 이는 시스템의 잠재적 오류를 발견하고 개선할 기회를 완전히 차단하는 결과를 낳습니다.

실제로 팔레스타인 간호사들을 대상으로 한 연구에 따르면, 사건 보고를 저해하는 주요 장벽으로 '처벌적 조직 문화(punitive organizational culture)'와 '결과에 대한 불확실성'이 확인되었습니다 [2]. 즉, 보고 자체가 개인에게 불리하게 작용할 것이라는 인식이 팽배한 환경에서는 아무리 보고 시스템을 갖춰도 실질적인 보고율이 오르지 않습니다. 따라서 경미한 사건이라도 모두 보고하여 시스템의 취약점을 찾아내는 것이 중요하며, 보고서는 개인에 대한 징계 자료가 아닌 시스템 개선을 위한 학습 자료로 활용되어야 합니다.

오답 분석: 왜 1, 2, 3, 5는 옳지 않은가?

1. 보고서를 진료기록에 첨부하도록 한다: 사건보고서는 환자안전 향상을 위한 질 향상(Quality Improvement) 활동 자료입니다. 진료기록에 첨부할 경우, 이는 법적 소송 자료로 오용될 가능성이 높아지고 의료진의 보고를 더욱 위축시킵니다. 보고 시스템은 진료기록과 분리하여 운영하는 것이 원칙입니다.

2. 담당자를 공개해 책임을 묻는다: 이는 전형적인 처벌적 문화로, 공정문화의 정반대 개념입니다. 사건의 원인은 대부분 개인의 부주의가 아닌 시스템의 결함에 있습니다. 담당자를 공개하고 책임을 묻는 순간, 다른 의료인들은 사건을 은폐하려는 동기가 강화됩니다 [2].

3. 경미하면 보고하지 않도록 한다: 환자안전사건 보고의 목적은 심각한 위해뿐 아니라 '일어날 뻔한 사건(near miss)'을 포함한 모든 사건을 수집하여 분석하는 데 있습니다. 경미한 사건이나 근접오류 속에 더 큰 사고로 이어질 수 있는 시스템의 취약점이 숨어 있는 경우가 많습니다. 인터조직 보고(interorganisational reports) 연구에서도 다양한 경증의 사건들이 보고되어 재발 방지 대책 수립에 활용됩니다 .

5. 보고자에게 불이익을 주도록 한다: 이는 보고를 장려하는 것이 아니라 적극적으로 억압하는 행위입니다. 남아프리카 공화국의 국가 지침 이행 연구에서도 보고 시스템의 성공은 보고자에 대한 신뢰와 심리적 안전감을 구축하는 데 달려 있음이 강조됩니다 . 불이익은 보고율을 급감시켜 환자안전을 심각하게 위협합니다.

임상 실무와의 연결

여러분이 실습 중에 낙상 사건을 목격하거나 인지했을 때, 가장 먼저 떠올려야 할 것은 "이 사건을 통해 우리 병동의 어떤 시스템을 개선할 수 있을까?"라는 질문입니다. 사건보고서는 결코 개인을 평가하는 도구가 아니며, 침상 난간의 높이, 조명 밝기, 미끄럼 방지 바닥재, 낙상 고위험 환자 식별 프로토콜 등 시스템적 요인을 점검하기 위한 소중한 데이터입니다. 남아공의 연구에서도 병원 리더와 간호사들은 이 지침을 '구현'하는 과정에서 시스템적 접근의 중요성을 강조했습니다 . 사건보고서를 작성할 때는 사실에 근거하여 객관적으로 기술하고, 환자안전 향상을 위한 소중한 정보를 제공한다는 인식을 가지는 것이 바람직합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Just culture and restorative just culture in healthcare settings: a scoping review of interventions, activities, factors and outcomes.일반논문Brown K, Danby G, D'Souza N, Deniz C, Lewandowska A, Davidson J, Oates A, Lewis G, Kitchen S, Bourke C, Pramas L, Williamson R, Teo S. (2026) · DOI: 10.1186/s12913-026-14095-z

- [2]Awareness, self-practices, barriers, and the impact of self-esteem on incident reporting among Palestinian nurses: a cross-sectional study.일반논문Asmar I, Jaghama M, Taleb R, Sharif M, Basha M. (2025) · DOI: 10.1186/s12912-025-04177-4

## 임상 시나리오

환자안전사건 보고의 핵심 원칙처벌이 아닌 시스템 개선을 위한 공정문화
사건보고의 목적은 시스템 개선과 재발 방지에 있습니다. 공정문화를 바탕으로 한 비처벌적 접근이 가장 중요합니다.

사건보고서는 질 향상 활동을 위한 자료이므로, 법적 소송 자료로 오용될 수 있는 진료기록에 첨부하지 않고 분리하여 관리합니다.

근접오류나 경미한 사건이라도 반드시 보고해야 합니다. 작은 사건 속에 더 큰 사고로 이어질 수 있는 시스템의 취약점이 숨어 있기 때문입니다.

주의보고자에게 책임을 묻거나 불이익을 주는 행위는 처벌에 대한 두려움을 조장하여 사건 은폐를 유발하고, 보고율을 현저히 떨어뜨리는 주요 원인이 됩니다.

## 핵심 개념

- **공정문화** — 의료인이 사건 보고 시 공정한 대우와 지지를 받을 것이라는 신뢰를 바탕으로, 개인 처벌이 아닌 시스템 개선에 초점을 맞추는 조직 문화
- **환자안전사건** — 환자에게 위해를 끼쳤거나 끼칠 뻔한 모든 사건으로, 위해사건, 근접오류 등을 포함한다
- **비처벌적 접근** — 보고자 개인에게 책임을 묻거나 불이익을 주지 않고, 보고된 내용을 학습과 개선의 자료로 삼는 원칙
- **근접오류** — 환자에게 위해가 발생하기 직전에 발견되어 위해가 발생하지 않은 사건
- **질 향상 활동** — 의료 서비스의 질과 안전을 체계적으로 향상시키기 위한 일련의 활동으로, 사건 보고는 그 핵심 자료가 된다

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