# 병동에서 투약 오류가 발생해 사건의 원인을 거슬러 올라가 분석하려고 한다. 이때 사용하는 기법은?

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> subject: 서울의료원 필기모의고사 4회

## 문제

병동에서 투약 오류가 발생해 사건의 원인을 거슬러 올라가 분석하려고 한다. 이때 사용하는 기법은?

## 보기

1. 근본원인분석 **✔ 정답**
2. 고장유형영향분석
3. 델파이기법
4. 명목집단법
5. 브레인스토밍

**정답: 1**

## 해설

근본원인분석은 발생한 사건을 놓고 무엇이 왜 벌어졌는지를 단계적으로 되짚어 시스템의 취약점을 찾는 후향적 방법이다. 고장유형영향분석은 사고 전에 실패 가능성을 미리 예측하는 전향적 방법이라 시점이 반대다. 델파이기법, 명목집단법, 브레인스토밍은 의사결정과 아이디어 도출을 위한 기법이라 목적이 다르다.

## 심화 해설

문제 해설

병동에서 발생한 투약 오류와 같은 환자 안전 사건의 근본적인 원인을 찾기 위해 사건을 거슬러 올라가 분석하는 기법은 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)입니다.

오답 분석

- 2번 고장유형영향분석(FMEA): 문제가 발생하기 전에 잠재적 위험을 예측하고 예방하기 위해 사용하는 사전 예방적(proactive) 분석 도구입니다. 이미 발생한 사건의 원인을 거슬러 올라가는 사후 분석(retrospective) 과는 방향성이 다릅니다.

- 3번 델파이기법, 4번 명목집단법, 5번 브레인스토밍: 이들은 전문가 의견 수렴이나 아이디어 발상을 위한 일반적인 의사결정 기법일 뿐, 사건의 인과관계를 체계적으로 추적하는 구조화된 사건 분석 도구가 아닙니다.

RCA의 핵심 개념: 능동적 오류와 잠재적 원인

투약 오류가 발생했을 때, 단순히 약물을 잘못 준 간호사 개인의 실수(능동적 오류, active error)만 처벌하거나 교정해서는 유사 사건이 반복되는 것을 막을 수 없습니다. RCA의 목표는 그 실수를 가능하게 만든 시스템 내 숨겨진 결함, 즉 잠재적 원인(latent condition) 을 찾아내는 데 있습니다.

예를 들어, 연구[2]에 따르면 소아 응급의료서비스(EMS) 현장에서 약물 용량 오류율이 약 31%에 달하는 것으로 보고되었습니다. 이 연구는 RCA를 통해 단순히 '약물 계산을 틀렸다'는 사실 너머에 존재하는 잠재적 원인들을 규명하고자 했습니다. 여기에는 응급 상황이라는 시간적 압박, 표준화되지 않은 약물 농도, 복잡한 소아 용량 계산 방식, 불명확한 의사소통 체계 등이 포함될 수 있습니다.

RCA의 실제 적용과 효과

RCA는 원인 규명에서 끝나지 않고, 도출된 근본 원인을 해결하기 위한 구체적인 개선 전략을 수립하고 그 효과를 평가하는 순환 과정으로 이어집니다. 연구[1]은 입원 환자의 인슐린 투여 오류를 줄이기 위해 RCA를 적용한 사례입니다. 연구진은 먼저 RCA를 통해 인슐린 관련 투약 오류의 근본 원인을 파악했습니다. 이후 이를 바탕으로 지속적인 개선 중재(continuous improvement intervention)를 시행한 결과, 간호 관련 부작용을 완화하는 효과를 확인할 수 있었습니다. 이는 RCA가 단순한 조사 도구가 아니라, 실제 임상 현장의 안전 시스템을 개선하는 강력한 출발점이 될 수 있음을 보여줍니다.

또한, RCA는 단일 사건 분석에 그치지 않고 병원 차원의 포괄적인 안전 관리 체계로 통합될 수 있습니다. 연구[3]은 소아 입원 환자의 위해 사건(harm events)을 줄이기 위해, 후향적 분석(RCA 포함) 과 사전 예방적 안전 프레임워크를 통합한 단계적 사건 검토 시스템(tiered event review continuum)을 개발했습니다. 이처럼 RCA는 발생한 사건으로부터 학습하여 시스템을 재설계하는 후향적 학습 도구로서, FMEA와 같은 사전 예방 도구와 상호 보완적으로 활용될 때 환자 안전을 더욱 효과적으로 강화할 수 있습니다[3].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Enhancing insulin administration safety in inpatient care: findings from a root cause analysis and continuous improvement intervention.일반논문Wang Q, Ma Y, Li M, Song J, Ma H. (2026) · DOI: 10.1515/med-2026-1383

- [2]A Simulation-Based Root Cause Analysis of Pediatric Medication Dosing Errors in Emergency Medical Services.일반논문Harmer BM, Hoyle JD, Wells L, Fredericks T, Edwards A, Lecznar A, Christopher K, Dunwoody S, Hong G, Rantz W, Popov V, Mahajan P, Fogarty K. (2026) · DOI: 10.1080/10903127.2026.2634106

- [3]Responsive Learning and Proactive Harm Prevention: Development of a Tiered Event Review Continuum.일반논문Bezpalko O, Powell S, Becker E, Brennan L, DiGerolamo K, Ditaranto S, Freedman J, Gebeline-Myers C, Lamaina J, Rhodes DH, Srinivasan L, Sammons JS. (2026) · DOI: 10.1097/pts.0000000000001551

## 임상 시나리오

투약오류 발생 시 근본원인분석(RCA) 적용 가이드처벌이 아닌 시스템 개선을 위한 사후 분석
투약 오류 발생 시, 개인 처벌보다 근본원인분석(RCA)을 통해 사건을 재구성하고 원인을 추적해야 합니다. 목표는 능동적 오류(직접적 실수)를 가능하게 한 잠재적 원인(시스템 결함)을 규명하는 것입니다.

분석 시에는 시간적 압박, 불명확한 의사소통, 표준화되지 않은 업무 절차, 유사 약물 보관 등 다각적인 시스템 요인을 검토합니다. 소아 응급 현장의 경우 약물 용량 오류율이 약 31%에 달하므로 특히 주의가 필요합니다.

주의RCA는 원인 규명으로 끝나지 않고, 도출된 근본 원인을 해결하기 위한 구체적인 개선 전략 수립과 효과 평가까지의 순환 과정으로 이어져야 합니다. 사전 예방 도구인 FMEA와 상호 보완적으로 사용하면 더욱 효과적입니다.

## 핵심 개념

- **근본원인분석(RCA)** — 환자 안전 사건 발생 후, 개인의 실수(능동적 오류)를 넘어 시스템의 숨겨진 결함(잠재적 원인)을 찾아내는 체계적인 사후 분석 기법
- **고장유형영향분석(FMEA)** — 문제가 발생하기 전에 프로세스의 잠재적 고장 유형과 그 영향을 예측하여 예방하는 사전 예방적 위험 평가 도구
- **능동적 오류** — 환자에게 직접적인 영향을 미치는 의료 제공자의 실수나 부주의 (예: 잘못된 약물 투여)
- **잠재적 원인** — 의료 시스템의 설계, 조직 문화, 관리 체계 등에 내재된 숨겨진 결함으로, 능동적 오류를 유발하는 근본적인 조건

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