# 병동에서 투약오류가 발생한 뒤 팀이 모여 사건의 경위를 되짚으며 개인이 아닌 시스템의 취약점을 찾아 재발 방지 대책을 세우려 한다. 사용할 기법은?

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> language: ko  
> subject: 서울의료원 필기모의고사 1회

## 문제

병동에서 투약오류가 발생한 뒤 팀이 모여 사건의 경위를 되짚으며 개인이 아닌 시스템의 취약점을 찾아 재발 방지 대책을 세우려 한다. 사용할 기법은?

## 보기

1. 근본원인분석 **✔ 정답**
2. 고장유형영향분석
3. 질병분류체계
4. 직무평가 점수법
5. 명목집단법

**정답: 1**

## 해설

근본원인분석은 이미 일어난 사건을 대상으로 무엇이 왜 일어났는지를 거슬러 올라가며 시스템의 취약점을 찾는 후향적 방법이다. 개인의 잘못을 가리는 것이 아니라 절차와 환경을 개선하는 데 목적이 있다. 고장유형영향분석은 사고가 나기 전에 실패 가능성을 미리 찾아 대비하는 전향적 방법이라 시점이 반대다. 명목집단법은 의사결정 기법, 직무평가 점수법은 직무의 상대 가치를 매기는 방법이라 목적이 전혀 다르다.

## 심화 해설

문제 분석

이 상황은 투약오류라는 특정 사건이 발생한 후, 팀이 모여 단순히 개인의 실수를 처벌하는 데 그치지 않고 사건을 발생시킨 시스템(system)의 근본적인 취약점을 찾아내고자 하는 것입니다. 목표는 "왜 이런 일이 발생했는가?"에 대한 근본 원인을 규명하고, 동일한 사건의 재발을 방지할 수 있는 체계적인 대책을 수립하는 것입니다.

정답 해설

정답은 1. 근본원인분석 (Root Cause Analysis, RCA)입니다.

근본원인분석(RCA)은 환자 안전 사건이 발생했을 때, 표면적인 개인의 실수 너머에 존재하는 시스템적 결함을 찾아내기 위해 설계된 구조화된 조사 방법입니다. 문제에서 제시된 "개인이 아닌 시스템의 취약점을 찾아 재발 방지 대책을 세우려 한다"는 목표는 RCA의 핵심 정의와 정확히 일치합니다.

오답 해설

- 2. 고장유형영향분석 (Failure Mode and Effects Analysis, FMEA): 이는 사건이 발생하기 전에 미리 잠재적인 위험 요소를 예측하고 평가하는 사전 예방적(proactive) 위험 평가 도구입니다. 이미 발생한 사건을 되짚는 사후 반응적(reactive) 분석 상황에는 적합하지 않습니다.

- 3. 질병분류체계: 환자의 질병 진단명을 표준화된 코드로 분류하는 체계(예: ICD)로, 사건 조사 기법이 아닙니다.

- 4. 직무평가 점수법: 개인의 업무 성과를 평가하는 인사 관리 도구로, 시스템 분석과는 관련이 없습니다.

- 5. 명목집단법: 의사 결정을 위해 구성원들의 아이디어를 구조적으로 수집하고 우선순위를 정하는 회의 기법입니다. 사건의 근본 원인을 체계적으로 추적하는 분석 도구는 아닙니다.

심화 해설: 근본원인분석(RCA)의 이해

RCA는 의료 오류가 대부분 개인의 부주의가 아니라, 취약한 시스템 속에서 일하는 개인의 조합으로 발생한다는 인식에서 출발합니다. 1999년 미국 의학 연구소(Institute of Medicine)의 "To Err is Human" 보고서는 예방 가능한 의료 오류로 인한 사망이 미국 내 주요 사망 원인 중 하나임을 밝히며, 시스템 기반의 접근 방식 필요성을 강조했습니다[3].

RCA의 핵심은 사건의 근본 원인(root cause)과 기여 요인(contributing factor)을 식별하는 데 있습니다. 근본 원인이 제거되면 사건의 재발을 막을 수 있는 가장 근본적인 시스템 결함을 말합니다. 예를 들어, 투약 오류가 발생했을 때 RCA는 "누가 실수했는가?"가 아니라 "왜 이 시스템에서 그 실수가 가능했는가?"를 질문합니다. 이 과정에서 유사한 약물의 보관 위치, 불명확한 처방 전달 체계, 과도한 업무 부하, 부서 간 의사소통 문제 등 다양한 시스템적 요인을 분석하게 됩니다[2].

RCA 수행 과정은 일반적으로 다음과 같은 단계를 거칩니다.

1.  정보 수집: 사건과 관련된 모든 사람의 인터뷰, 의무 기록, 장비 로그, 관련 정책 및 절차서 등을 검토합니다.

2.  사건의 순서도(flow chart) 작성: 사건이 발생하기까지의 일련의 과정을 시간 순서대로 시각화합니다.

3.  근본 원인 식별: "왜?"라는 질문을 반복적으로 던지는 '5 Whys' 기법이나 인과 관계를 도식화한 '생선뼈 다이어그램(fishbone diagram)' 같은 도구를 사용하여 표면적인 원인 뒤에 숨은 시스템적, 관리적, 환경적 원인을 찾아냅니다. 한 연구에서는 임상시험 무작위 배정 오류에 대한 RCA를 통해 물리적 원인 두 가지와 연구 관련 원인 두 가지로 구성된 인과 사슬(causal chain)을 규명한 바 있습니다[4].

4.  시정 및 예방 조치(Corrective and Preventive Action, CAPA) 수립 및 실행: 규명된 근본 원인을 해결하기 위한 구체적이고 실행 가능한 개선 계획을 수립하고 실행합니다. 이는 단순한 재교육이 아닌, 업무 프로세스 재설계, 정보 시스템 개선, 표준화된 체크리스트 도입 등 시스템 자체를 변화시키는 강력한 조치여야 합니다.

그러나 RCA가 모든 상황에 완벽한 도구는 아닙니다. RCA는 사건의 복잡성에 비례하여 적용되어야 하며, 모든 사건에 동일한 수준의 RCA를 적용하는 것은 비효율적일 수 있습니다[1]. 단순한 기술적 실패부터 복잡한 사회-기술적 요인이 얽힌 사건까지, 사건의 성격에 따라 조사 전략을 달리해야 합니다. RCA는 강력한 사후 분석 도구이지만, FMEA와 같은 사전 예방적 기법과 함께 사용될 때 더욱 포괄적인 환자 안전 시스템을 구축할 수 있습니다[2].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Beyond root cause analysis: a practical systems engineering approach to incident investigation in histopathology.일반논문Rakha OE, Rakha EA. (2026) · DOI: 10.1136/jcp-2026-210875

- [2]Root Cause Analysis In Ensuring Patients Safety: A Narrative Review.일반논문Irshad M, Begum S. (2026) · DOI: 10.47391/jpma.aku-10surg-21

- [3]Medical Error Prevention and Root Cause Analysis일반논문Patel RH, Goldin J. (2026)

- [4]Findings and recommendations from a root cause analysis of a clinical trial randomization error.가이드라인Hamidi M, Abbaas O, Bhatraju P, Debnath S, Gelfond J, Michalek JE, Nijland K, Watterson J, Zuniga Rapp M, Bates J, Schmidt S, Sharma K, Shay LA, Wan HD, Zozus M. (2026) · DOI: 10.1017/cts.2026.10749

## 임상 시나리오

투약오류 재발 방지, RCA의 핵심 질문개인이 아닌 시스템에 집중하라
사건 발생 시 누가가 아닌 왜에 초점을 맞추어야 합니다. 개인의 부주의를 탓하기보다 유사 약물 보관 위치, 불명확한 처방 전달 체계, 과도한 업무 부하 등 시스템적 취약점을 찾는 것이 목표입니다.

RCA의 핵심은 근본 원인과 기여 요인을 식별하는 것입니다. 근본 원인이 제거되면 사건의 재발을 막을 수 있는 가장 근본적인 시스템 결함을 의미합니다.

주의RCA는 사후 반응적 분석 도구입니다. 사전 예방적 위험 평가가 필요할 때는 FMEA를 사용해야 합니다.

## 핵심 개념

- **근본원인분석** — 환자 안전 사건 발생 후 개인 과실이 아닌 시스템적 결함을 찾아 재발을 방지하기 위한 구조화된 사후 분석 방법
- **고장유형영향분석** — 사건 발생 전에 프로세스의 잠재적 위험 요소를 예측하고 평가하는 사전 예방적 위험 평가 도구

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