# 간호기록에서 주관적 자료에 해당하는 것은?

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> language: ko  
> subject: 기본 간호

## 문제

간호기록에서 주관적 자료에 해당하는 것은?

## 보기

1. 저울로 측정한 몸무게
2. 측정한 체온과 맥박 수치
3. 눈으로 관찰한 상처 크기
4. 검사실에서 나온 검사 결과
5. 환자가 아프다고 말한 내용 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

주관적 자료는 환자가 직접 말한 내용이고 객관적 자료는 측정하거나 관찰해 수치로 나타낸 정보다. 문제중심 기록에서는 두 가지를 구분해 적는다.

## 심화 해설

간호 기록은 크게 주관적 자료(Subjective data)와 객관적 자료(Objective data)로 구분됩니다. 이는 SOAP 노트(Subjective, Objective, Assessment, Plan) 형식의 기본 축을 이루며, 고품질 간호 기록은 환자 안전의 기초가 됩니다 [1].

주관적 자료의 정의와 특징

주관적 자료는 환자 본인이 직접 경험하고 표현하는 정보입니다. 통증, 불안, 피로, 어지러움처럼 환자가 "아프다"고 말하거나 "속이 메스껍다"고 호소하는 내용이 여기에 해당합니다. 이 자료는 오로지 환자의 진술에 의존하므로, 측정 기구나 관찰로는 그 존재와 정도를 완전히 객관화할 수 없다는 특징을 가집니다.

객관적 자료와의 구분

객관적 자료는 의료인이 측정, 관찰, 신체검진, 검사 결과 등을 통해 수집한 측정 가능하고 검증 가능한 사실입니다.

- 저울로 측정한 몸무게나 측정한 체온과 맥박 수치는 측정 기구를 통해 얻은 수치화된 정보이므로 객관적 자료입니다.

- 눈으로 관찰한 상처의 크기(길이, 너비, 깊이) 역시 시진을 통해 측정한 사실이므로 객관적 자료에 속합니다.

- 검사실에서 나온 혈액 검사 결과 또한 분석 장비를 통해 도출된 측정값이므로 객관적 자료입니다.

실무 적용과 기록의 중요성

임상 문서화 기술은 효과적이고 안전한 의료 실무를 위해 필수적입니다 [2]. 간호조무사와 요양보호사는 환자의 말을 그대로 인용하여 주관적 자료를 기록함으로써, 환자의 상태 변화를 정확하게 전달하고 의사소통 오류를 예방할 수 있습니다. 예를 들어 "환자가 '오른쪽 무릎이 찌릿하게 아파요'라고 말함"과 같이 따옴표를 사용하여 기록하는 것이 원칙입니다. 반면, 활력징후나 상처 크기 등을 기록할 때는 측정값을 그대로 기재하여 객관성을 유지해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]A QR code-based intervention to improve nursing documentation quality: a quasi-experimental study.일반논문Shokri S, Mohammadi S, Qalehsari MQ. (2026) · DOI: 10.1186/s12912-026-04604-0

- [2]Educational Interventions to Develop and Enhance Clinical Documentation Skills in Health Professional Students: A Systematic Review.메타분석/체계고찰Wilesmith S, Mandrusiak A, Lang R, Martin R, Lu A, Forbes R. (2025) · DOI: 10.1111/tct.70157

## 임상 시나리오

주관적 자료와 객관적 자료의 구분SOAP 노트 작성을 위한 정확한 자료 분류
주관적 자료는 환자가 직접 경험하고 표현하는 정보로, 통증, 불안, 피로감 등 측정할 수 없는 환자의 진술이 해당됩니다. 기록 시에는 환자의 말을 따옴표로 인용하여 그대로 옮깁니다.

객관적 자료는 측정 기구나 관찰을 통해 얻은 검증 가능한 사실입니다. 체온, 맥박, 몸무게 등의 수치나 상처 크기, 검사 결과 등이 이에 속하며, 측정값을 그대로 기록합니다.

주의환자의 말을 요약하거나 의료인의 판단을 섞지 말고 들은 그대로 기록해야 의사소통 오류를 예방할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **주관적 자료** — 환자 본인이 직접 경험하고 표현하는 정보로, 통증이나 불안 등 측정 기구로 객관화할 수 없는 환자의 진술.
- **객관적 자료** — 의료인이 측정, 관찰, 신체검진, 검사 결과 등을 통해 수집한 측정 가능하고 검증 가능한 사실.
- **SOAP 노트** — Subjective(주관적), Objective(객관적), Assessment(평가), Plan(계획)의 네 가지 축으로 구성된 문제 지향적 의무 기록 형식.

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