# 救急看護師が胸痛のある患者の経時的所見を確認している。急性大動脈症候群のため直ちにフォローアップが必要な所見はどれか。急速な悪化を示唆する高リスク所見をハイライトせよ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=495942&lang=ja > language: ja > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 問題 救急看護師が胸痛のある患者の経時的所見を確認している。急性大動脈症候群のため直ちにフォローアップが必要な所見はどれか。急速な悪化を示唆する高リスク所見をハイライトせよ。 看護記録 1420: 救急看護師が、買い物中に胸部不快感を生じた患者を評価する。患者は、胸の上部を押すと痛みが増し、圧迫を解除すると痛みが減ると述べる。その数秒後、患者は発症時に最大強度で背部へ移動した突発的な激しい痛みを訴える。患者は怯えた様子で、ストレッチャー上でじっとしている。モニターには心拍数88回/分、室内気での酸素飽和度98%が安定して維持されていると表示される。1424時、看護師は右腕血圧186/94 mm Hg、左腕血圧142/78 mm Hgを測定する。患者は最近の発熱、咳、外傷を否定する。看護師は両肺野は清明で、左右対称の胸郭運動が苦痛なく続いていることを確認する。1427時、患者に新たな左腕の脱力と言語障害が出現する。血糖値は112 mg/dLである。患者は以前、大量の食事の後に同様の徐々に生じる灼熱痛を制酸薬が緩和し、その後症状はなかったと報告する。皮膚は当初温かく乾燥している。1431時、看護師は血圧84/52 mm Hg、下肢の冷感と斑状チアノーゼを認める。救急チームが起動される中、2本目の静脈ラインが準備される。1434時、看護師は患者が今日の日付を認識し、指示に従い、最近の出来事を正確に想起できることを確認する。看護師は継続的なモニタリングを維持し、決定的な画像診断と治療の遅延を避ける。 ## 解説 背部へ移動する突発的な最大強度の痛み、両腕の血圧差の大きさ、新たな神経学的欠損、および低血圧と斑状チアノーゼは直ちにフォローアップが必要である。これらは解離による灌流障害またはショックを示唆する。 ## 詳細解説 クイックアンサー 背部へ移動する突発的な最大強度の痛み、両腕の著明な血圧差、新たな局所神経学的欠損、そしてその後の低血圧と下肢の斑状チアノーゼをハイライトする。これらは急性大動脈症候群の関連する高リスク特徴である。 これが正しい理由 大動脈壁の裂傷は血管に沿って進展し、脳や四肢に血液を供給する分枝を閉塞させる可能性がある。これにより、突然の激しい移動性疼痛、両腕の血圧差、新たな神経学的欠損が説明される。低血圧と斑状チアノーゼは灌流悪化または破裂を示唆するため、看護師は緊急評価を開始し、モニタリングとアクセスを維持し、遅延を避ける。[2] 簡単な比喩またはイメージ 主要な水道管の内部に亀裂が生じる様子を想像してほしい。その亀裂は流れを変え、側枝への圧力を低下させる可能性がある。これは、大動脈解離が脳や四肢への血流を障害するのと同様である。この水道管のイメージは灌流障害を説明するが、正確な修復方法までは説明しない。 記憶の手がかり 突然の痛み＋不均等な血流＋臓器欠損＝緊急事態。 NCLEX判断ルール 胸痛または背部痛が突発的かつ最大強度で、圧較差や脈拍の左右差、または新たな臓器欠損を伴う場合は、急性大動脈症候群を考慮し、灌流、神経学的状態、両腕の血圧、血行動態の安定性を確認しながら直ちにエスカレーションする。 他の選択肢が誤りである理由 再現性のある胸壁圧痛、規則的な心拍数、清明な肺音、制酸薬への過去の反応、持続する痛みのみでは特異性が低い。これらは高リスクの組み合わせを打ち消すことはできないが、選択された解離を定義する変化ではない。参考文献 - [1]NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing - [2]ACC/AHA: Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic DiseaseAmerican College of Cardiology and American Heart Association ## 同じテーマの問題 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ja) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ja) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ja) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ja) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ja) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=495942&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=495942&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=495942&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=495942&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=495942&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_