# 傷口護理護理師稽核一位無法自行移動、壓力性損傷高風險個案的照護。哪些處置需要追蹤？請標示會增加組織損傷風險的處置。

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> language: zh-TW  
> subject: Mobility/Immobility  
> category: BCC

## 題目

傷口護理護理師稽核一位無法自行移動、壓力性損傷高風險個案的照護。哪些處置需要追蹤？請標示會增加組織損傷風險的處置。

| 照護領域 | 觀察到的處置 |
| --- | --- |
| 床墊表面 | 使用符合個案風險的壓力重新分配床墊 |
| 皮膚 | 按摩薦骨處持續性不變白的發紅 |
| 姿勢 | 依據個別化計畫為個案翻身 |
| 支撐 | 在薦骨正下方放置甜甜圈式坐墊 |
| 潮濕 | 在及時處理失禁後塗抹皮膚保護霜 |
| 轉位 | 在沒有使用移位單的情況下將個案向上拖行 |
| 足跟 | 讓雙足跟懸空，不接觸床墊 |
| 評估 | 在每次照護間隔期間檢查皮膚及受壓點 |
| 衛生 | 將濕尿布留置到下一次預定巡視時間 |

## 解析

按摩不變白的發紅部位、使用甜甜圈式坐墊、拖行個案以及留置濕尿布直到下次預定時間，這些處置需要追蹤。這些動作會增加壓力、剪力、摩擦力或潮濕造成的損傷。

## 深入解析

快速解答
標示按摩持續性薦骨發紅、在薦骨下方放置甜甜圈式坐墊、將個案向上拖行、以及留置濕尿布直到預定巡視時間。每一項處置都會增加局部組織壓力或潮濕損傷。

為什麼這是正確的
壓力會限制血流，而摩擦力和剪力會扭曲組織，潮濕則會削弱皮膚屏障。因此，預防措施包括重新分配負荷、讓脆弱部位懸空、以不拖行方式翻身、檢查皮膚，並及時處理失禁。持續性發紅應加以保護和評估，而非按摩。[2][3]

簡單比喻或心智圖像
將皮膚想像成墊子上的布料。重物會壓迫它，拖行會使其各層朝不同方向拉扯，而潮濕會削弱布料。這個圖像說明了合併的力量，但無法解釋壓力性損傷的分期。

記憶掛鉤
解除壓力、避免拖行、保持皮膚乾燥、經常檢查。

NCLEX 決策規則
當個案無法自行翻身時，應注意壓力重新分配、足跟懸空、安全搬運、個別化的翻身計畫、皮膚檢查以及及時的潮濕照護。對於甜甜圈式坐墊、按摩受傷組織、拖行或延遲衛生處理等情況，則需進行追蹤。

為什麼其他選項是錯的
使用壓力重新分配床墊、依計畫翻身、使用皮膚保護霜、讓足跟懸空以及常規皮膚檢查，這些措施會降低而非增加所呈現的組織損傷風險。參考文獻

- [1]NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing

- [2]AHRQ: Best Practices in Pressure Injury PreventionAgency for Healthcare Research and Quality

- [3]NPIAP: Standardized Pressure Injury Prevention Protocol 2.0National Pressure Injury Advisory Panel

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