# 看護師は赤血球輸血中に記録を確認している。急性溶血性輸血反応の可能性があるため、直ちにフォローアップが必要な所見はどれか。新たな反応所見をハイライトせよ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494430&lang=ja > language: ja > subject: Complications of Procedures > category: ROR ## 問題 看護師は赤血球輸血中に記録を確認している。急性溶血性輸血反応の可能性があるため、直ちにフォローアップが必要な所見はどれか。新たな反応所見をハイライトせよ。 看護記録 1300: 看護師は輸血前に処方、同意書、適合性報告書を確認する。記録により、2つの識別子が血液製剤ラベルおよび適合性タグと一致することが確認される。ベースライン体温は36.9 °C、血圧は128/74 mm Hg、酸素飽和度は97%である。患者は2/10の慢性両側膝不快感を訴えている。1315に、末梢IVは発赤や腫脹なく開存している。赤血球輸血がゆっくりと開始される。1330に、患者は38.4 °Cの発熱と悪寒戦慄を伴う体温を発現する。その後、患者は腰部と左側腹部にわたる新たなうずくような痛みを訴える。看護師は、慢性膝不快感は2/10で変化がないことを確認する。1335に、血圧がベースライン値から82/48 mm Hgに低下する。酸素飽和度は室内気で96%のままである。看護師は、酸素飽和度が輸血前の測定値から変化していないことを確認する。1340に、患者は少量の新たに暗赤褐色の尿を排泄する。患者は、輸血開始時に呼吸は快適であったと述べる。血液回路は接続されたままで、看護師は患者のそばにいる。 ## 解説 輸血中の発熱と悪寒戦慄、新たな側腹部痛、低血圧、暗色尿はフォローアップが必要である。これらの新たな所見は急性溶血に伴う可能性があり、輸血を直ちに中止し評価する必要がある。 ## 詳細解説 クイックアンサー 新たな発熱と悪寒戦慄、側腹部痛、低血圧、暗色尿が反応の手がかりである。輸血を中止し、プロトコルに従って適切な輸液で静脈路を確保し、患者を評価し、必要なチームメンバーに通知する。 これが正しい理由 急性溶血性輸血反応は、輸血中または輸血直後に発熱、悪寒、背部痛または側腹部痛、低血圧、ヘモグロビン尿、乏尿、その他の溶血徴候を伴って始まることがある。曝露を続けるとショック、腎障害、凝固障害を悪化させる可能性があるため、認識と血液製剤の中止が最優先である。[2] 簡単な比喩またはイメージ 輸血された細胞を、免疫系が突然危険と認識した配送物と考えてみよう。発熱と痛みは警報であり、血圧低下と暗色尿は下流の害を示す。このアナロジーは、正式な輸血検査なしに正確な反応型を特定するものではない。 記憶の手がかり 新たな熱、痛み、血圧低下、暗色尿：輸血を中止し調査する。 NCLEX判断ルール 輸血中は、すべての新たな症状を輸血前のベースラインと比較する。重篤な反応の可能性が現れたら、電話連絡や確認検査の採取よりも先に輸血を中止し、その後施設の反応プロトコルに従う。 他の選択肢が誤りである理由 確認された識別子、損傷のないIV、変化のない慢性膝痛、安定したベースラインの酸素飽和度、快適な開始は、新たな反応所見を表さない。これらは、選択された変化が輸血開始後に起こったことを確立するのに役立つ。参考文献 - [1]NCSBN: 2026 NCLEX-RN Test PlanNational Council of State Boards of Nursing - [2]CDC NHSN: Acute Hemolytic Transfusion Reaction DefinitionCenters for Disease Control and Prevention ## 同じテーマの問題 - [A nurse cares for a client 12 hours after thoracotomy with a chest tube connected to a wet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366310&lang=ja) - [A nurse is caring for a 64-year-old client 2 hours after a diagnostic cardiac catheterizat…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368186&lang=ja) - [A patient on mechanical ventilation has bilateral infiltrates on chest x-ray, no signs of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372717&lang=ja) - [A 38-week newborn is delivered limp, apneic, and cyanotic. Place the steps of Neonatal Res…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372738&lang=ja) - [A 64-year-old patient three days post-MI has BP 84/62, HR 124, distant heart sounds, jugul…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372747&lang=ja) - [A patient is one day post-thoracotomy with a chest tube connected to a closed-chest draina…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=ja) - [A nurse is implementing an evidence-based surgical site infection (SSI) prevention bundle …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372764&lang=ja) - [A 64-year-old patient is post-op day 6 from a small bowel resection. The nurse notes the a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372799&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494430&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494430&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494430&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494430&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494430&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_