# 간호단위에서 고위험 약물 이중확인을 생략한 채 투약한 사건이 자율보고되었다. 확인해 보니 인력이 부족한 시간대에는 대부분의 간호사가 이중확인을 생략하고 있었다. 수간호사가 우선적으로 해야 할 것은?

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> language: ko  
> subject: 전북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

간호단위에서 고위험 약물 이중확인을 생략한 채 투약한 사건이 자율보고되었다. 확인해 보니 인력이 부족한 시간대에는 대부분의 간호사가 이중확인을 생략하고 있었다. 수간호사가 우선적으로 해야 할 것은?

## 보기

1. 보고자에게 경위서 제출 요구
2. 이중확인 의무를 재공지
3. 업무 흐름과 인력 배치 조정 **✔ 정답**
4. 위반자 명단 게시
5. 불시 점검 횟수 확대

**정답: 3**

## 해설

자율보고 체계의 목적은 책임 추궁이 아니라 위험 요인 파악이므로 보고자를 문책하는 방향은 보고를 위축시킨다. 절차 생략이 개인의 일탈이 아니라 병동 전반의 관행이라면 규정을 다시 알리는 것만으로는 재발을 막지 못하고, 이중확인이 실제로 가능하도록 업무 흐름과 인력 배치를 조정해야 한다. 재공지와 점검 강화는 그럴듯하지만 생략을 유발한 조건을 그대로 남겨 둔다. 비처벌적 보고 문화와 시스템 개선은 함께 작동해야 효과가 있다.

## 심화 해설

문제의 핵심: 개인 과실 vs. 시스템 문제

이 문제는 단순히 규정을 어긴 간호사를 문책하는 것이 중요한 것이 아니라, 왜 다수의 간호사가 특정 시간대에 반복적으로 이중확인을 생략했는지 그 근본 원인을 파악하고 해결하는 시스템적 접근이 필요하다는 것을 묻고 있습니다. 정답은 3. 업무 흐름과 인력 배치 조정입니다.

왜 ‘인력 배치 조정’이 최우선 조치인가?

자율보고된 사건을 조사한 결과, 인력이 부족한 시간대에 대부분의 간호사가 이중확인을 생략하고 있었다는 사실은 이것이 특정 개인의 일탈이 아니라 구조적 문제임을 강력히 시사합니다. 이 상황에서 수간호사가 개인에 대한 징계나 단순 재공지에 집중하는 것은 문제의 본질을 왜곡하고 재발을 막지 못합니다.

근거 기반 해설: 시스템 압력과 간호사의 의사결정

중환자실 간호사의 놓친 간호(Missed Nursing Care)에 대한 메타합성 연구에 따르면, 간호사는 시스템적 압력(systemic pressures) 속에서 어떤 간호를 생략할지 지속적으로 의사결정을 내립니다 [3]. 이 연구는 인력 부족이나 과도한 업무량과 같은 자원 제약이 발생하면, 간호사는 환자의 즉각적인 생리적 요구를 우선시하고 약물 이중확인과 같은 안전 절차는 상대적으로 덜 긴급한 과업으로 인식하여 생략할 가능성이 높아진다고 설명합니다 [3]. 이것은 단순한 태만이 아니라, 주어진 환경에서 불가피하게 발생하는 의사결정의 결과입니다.

이중확인 순응도에 관한 체계적 문헌고찰 역시 같은 맥락을 지지합니다. 간호사들이 이중확인을 생략하는 주요 원인 중 하나는 경쟁하는 임상적 요구(competing clinical demands)와 인력 부족입니다 [2]. 업무 부담이 높은 환경에서는 두 명의 간호사가 동시에 독립적으로 확인하는 절차 자체가 물리적으로 실행 불가능해지거나, 업무 흐름을 크게 저해한다고 인식됩니다 [2]. 따라서 단순히 ‘이중확인 의무’를 재공지하는 전략은 이러한 구조적 장벽을 해결하지 못하므로 효과적이지 않습니다 [2].

병원 과밀화와 간호사 스트레스의 연관성을 연구한 논문에서도 유사한 결과를 보여줍니다. 인력 부족과 높은 환자 중증도로 인한 과밀화 스트레스는 간호사의 업무 부담을 가중시키고, 이는 자가 보고된 의료 과실의 유의미한 예측 인자로 작용했습니다 [4]. 이는 인력 배치의 부적절함이 간호사의 인지적 부하를 높여 안전 수칙 준수를 어렵게 만든다는 것을 의미합니다.

오답 분석: 왜 다른 보기는 부적절한가?

1. 보고자에게 경위서 제출 요구는 자율보고의 취지에 완전히 반합니다. 소아병원의 고위험 약물 사건에 대한 질적 분석 연구는 자율보고 시스템이 오류 사슬(error chain)의 여러 단계를 파악하여 시스템 개선에 기여하는 것을 목표로 한다고 강조합니다 [1]. 보고자를 문책하는 행위는 보고 문화를 위축시켜 미래의 유사한 시스템 오류를 은폐하게 만듭니다.

2. 이중확인 의무를 재공지하는 것은 표면적인 해결책입니다. 이미 대부분의 간호사가 규정을 인지하고 있음에도 불구하고 업무 현실 때문에 지키지 못하는 상황이므로, 교육이나 공지는 행동 변화를 이끌어내지 못합니다 [2]. 체계적 문헌고찰은 단순한 재교육보다 업무 흐름을 개선하는 전략이 이중확인 순응도를 높이는 데 더 효과적이라고 보고합니다 [2].

4. 위반자 명단 게시는 공개적 망신을 통한 처벌로, 심리적 안전감을 파괴합니다. 이는 오류 보고를 억제할 뿐만 아니라, 개인에게 책임을 전가하여 근본적인 시스템 문제를 은폐하는 역효과를 낳습니다 [1].

5. 불시 점검 횟수 확대는 감시를 강화하는 접근법입니다. 이는 간호사들이 점검을 피하기 위해 생략 행위를 더 교묘하게 숨기도록 만들 뿐, 인력 부족 시간대에 왜 이중확인이 생략될 수밖에 없는지에 대한 근본 원인을 해결하지 못합니다. 시스템 압력 하에서의 간호 생략은 감시가 아닌 업무 환경 재설계를 통해 접근해야 합니다 [3].

임상 실무 적용: 시스템적 접근

따라서 수간호사의 우선 조치는 해당 시간대의 업무 흐름과 인력 배치를 조정하는 것입니다. 이는 구체적으로 중증도가 높은 환자 배정을 분산시키거나, 이중확인이 집중되는 시간대에 보조 인력을 추가 배치하거나, 약물 투약 시간대를 조정하는 등의 시스템 재설계를 의미합니다. 이러한 접근은 간호사가 안전 절차를 준수할 수 있는 현실적인 여건을 조성하여, 개인을 문책하지 않고도 오류를 예방하는 환자안전의 기본 원칙에 부합합니다 [3][2].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Medication Errors and Error Chains Involving High-Alert Medications in a Paediatric Hospital Setting: A Qualitative Analysis of Self-Reported Medication Safety Incidents.일반논문Kuitunen S, Saksa M, Holmström AR. (2025) · DOI: 10.1007/s40801-024-00469-4

- [2]Nurses' Adherence to Double-Checking: A Systematic Review of Influencing Factors, Improvement Strategies, and Their Effectiveness.메타분석/체계고찰Zhao J, Liu H, Shan A, Peng Y, Or CKL. (2026) · DOI: 10.1111/inr.70179

- [3]Systemic Pressures and Nurse Decision-Making in ICU Missed Nursing Care: A Meta-Synthesis.일반논문Fan Y, Zhao M, Feng B, Huang P. (2026) · DOI: 10.1111/nicc.70349

- [4]Association between hospital overcrowding-related stress and self-reported medical errors among nurses in government healthcare facilities.일반논문Awwad K, Qtait M, Alqaissi N. (2026) · DOI: 10.1177/20503121261462807

## 임상 시나리오

고위험 약물 이중확인 생략 사건 대응개인 문책이 아닌 시스템 개선 접근
자율보고 분석 결과 인력 부족 시간대에 다수의 간호사가 이중확인을 생략했다면, 이는 구조적 문제로 접근해야 합니다. 최우선 조치는 업무 흐름과 인력 배치 조정입니다.

간호사는 자원 제약 시 즉각적인 생리적 요구를 우선시하여 안전 절차를 생략하는 의사결정을 내리게 됩니다. 인력 보강이나 업무 조정 없이 의무 재공지만으로는 효과를 기대할 수 없습니다.

주의보고자에게 경위서 제출을 요구하거나 위반자 명단 게시 등의 개인 문책은 자율보고 문화를 심각하게 위축시켜, 미래의 시스템 오류가 은폐되도록 만듭니다.

## 핵심 개념

- **자율보고** — 의료인이 자발적으로 환자안전사건을 보고하는 시스템으로, 개인 문책보다 시스템 개선을 목표로 한다.
- **이중확인** — 고위험 약물 투여 시 두 명의 간호사가 독립적으로 약물, 용량, 환자 등을 확인하는 안전 절차.
- **놓친 간호** — 인력 부족 등 시스템적 압력으로 인해 필요한 간호가 부분적으로 또는 전체적으로 생략되는 현상.
- **시스템적 접근** — 개인의 과실이 아닌 업무 환경, 절차, 인력 구조 등 시스템의 결함을 찾아 개선하는 문제 해결 방식.

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