# 간경화로 furosemide를 투여받던 63세 남성이 이틀 전부터 낮에 자주 졸고 날짜를 혼동하며 퍼덕이기 진전을 보인다. 혈청 칼륨 2.9mEq/L, pH 7.50, 혈중 암모니아 상승이 확인되었다. 우선적인 간호중재는?

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> language: ko  
> subject: 전북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

간경화로 furosemide를 투여받던 63세 남성이 이틀 전부터 낮에 자주 졸고 날짜를 혼동하며 퍼덕이기 진전을 보인다. 혈청 칼륨 2.9mEq/L, pH 7.50, 혈중 암모니아 상승이 확인되었다. 우선적인 간호중재는?

## 보기

1. 진정제 투여로 안정
2. 고단백 식이 제공
3. 탄산수소나트륨 투여
4. 수분 섭취 제한
5. 이뇨제 중단 보고 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

칼륨을 소실시키는 이뇨제로 생긴 저칼륨혈증과 대사성 알칼리증은 암모니아의 뇌 내 이동을 늘려 간성뇌증을 촉진하므로, 유발 약물을 보류하도록 보고하고 칼륨 보충과 lactulose 투여 여부를 확인하는 것이 먼저다. 간질환에 흔히 권하는 고단백 식이는 급성기에는 암모니아 생성을 늘려 오히려 증상을 악화시킨다. 알칼리증이 있는 상태에 탄산수소나트륨을 더하면 pH가 더 올라가고, 진정제는 의식 저하를 가려 사정 자체를 어렵게 한다.

## 심화 해설

문제 분석

이 환자는 간경화(cirrhosis) 기저질환을 가진 63세 남성으로, 현재 의식 수준의 변화(주간 졸림, 날짜 혼동)와 퍼덕이기 진전(flapping tremor, asterixis)을 보이고 있습니다. 혈청 칼륨 수치는 2.9 mEq/L로 저칼륨혈증(hypokalemia) 상태이며, 동맥혈 pH는 7.50으로 대사성 알칼리증(metabolic alkalosis)을, 혈중 암모니아(ammonia)는 상승해 있습니다. 이러한 임상 양상은 간경화의 주요 합병증인 간성뇌증(hepatic encephalopathy, HE)의 전형적인 모습입니다.

간성뇌증 발생 기전과 유발 요인

간경화 환자에서 간성뇌증이 발생하는 핵심 기전은 간의 해독 기능 저하와 문맥-전신 단락(portosystemic shunt)으로 인해 장에서 생성된 암모니아 같은 신경독소가 간에서 요소(urea)로 전환되지 못하고 전신 순환을 통해 뇌에 도달하기 때문입니다. 암모니아는 뇌에서 별아교세포(astrocyte)를 부풀게 하여 뇌부종(cerebral edema)을 유발하고, 신경전달물질 체계를 교란시켜 의식 저하, 인지 장애, 수면 리듬 변화, 퍼덕이기 진전 같은 신경학적 증상을 일으킵니다.

이 환자에게서 간성뇌증을 유발한 직접적인 요인은 furosemide 사용과 그로 인한 저칼륨혈증 및 대사성 알칼리증입니다. Furosemide는 헨레고리(Henle's loop)에서 작용하는 이뇨제로, 칼륨 배설을 증가시켜 저칼륨혈증을 초래합니다. 저칼륨혈증은 세포 내외의 칼륨-수소 이온 교환을 촉진하여 신장에서 수소 이온 배설을 증가시키고, 결과적으로 대사성 알칼리증을 유발합니다. 알칼리증 상태에서는 암모니아(NH₃)가 암모늄 이온(NH₄⁺)으로 이온화되는 비율이 감소합니다. 이온화되지 않은 NH₃는 지용성이 높아 혈액-뇌 장벽(blood-brain barrier)을 쉽게 통과할 수 있으므로, 알칼리증은 암모니아의 뇌 유입을 극적으로 증가시켜 간성뇌증을 악화시키거나 촉발합니다 [1].

보기 해설 및 간호중재의 우선순위

1.  진정제 투여로 안정: 간성뇌증 환자에게 진정제, 특히 벤조디아제핀(benzodiazepine) 계열 약물은 금기입니다. 이 약물들은 GABA 수용체에 작용하여 중추신경계를 추가로 억제하므로 의식 저하를 악화시키고 간성뇌증을 중증으로 진행시킬 수 있습니다.

2.  고단백 식이 제공: 단백질은 장내 세균에 의해 분해되면서 다량의 암모니아를 생성합니다. 급성 간성뇌증 상태에서는 장내 암모니아 부하를 줄이기 위해 일시적으로 단백질 섭취를 제한해야 합니다. 따라서 고단백 식이는 현재 환자 상태를 악화시키는 중재입니다.

3.  탄산수소나트륨 투여: 환자는 이미 pH 7.50의 대사성 알칼리증 상태입니다. 여기에 알칼리화 제제인 탄산수소나트륨(sodium bicarbonate)을 투여하면 알칼리증이 더욱 심화되어 암모니아의 뇌 투과성이 증가하고 간성뇌증이 급격히 악화됩니다. 이는 금기 중재입니다.

4.  수분 섭취 제한: 간경화 환자에서 수분 제한은 일반적으로 저나트륨혈증(hyponatremia)이 동반된 심한 체액 과다 상태에서 고려됩니다. 이 환자의 주요 문제는 이뇨제로 인한 전해질 불균형과 알칼리증으로 촉발된 간성뇌증이므로, 수분 섭취 제한은 우선적인 중재가 아닙니다.

5.  이뇨제 중단 보고: 이 환자 간성뇌증의 일차적 유발 요인은 furosemide로 인한 저칼륨혈증과 대사성 알칼리증입니다. 따라서 가장 우선적인 간호중재는 유발 요인을 즉시 제거하는 것입니다. 담당 의사에게 현재 환자 상태를 보고하고 이뇨제 투여 중단 처방을 확인하는 것이 환자의 신경학적 악화를 막는 첫걸음입니다. 가이드라인에서도 간성뇌증 진단 시 가장 먼저 취해야 할 조치는 촉발 요인(precipitating factor)을 찾아 교정하는 것임을 강조하고 있습니다 [1]. 이뇨제 중단과 함께 저칼륨혈증 교정을 위한 칼륨 보충이 병행되어야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Chinese Guidelines on the Management of Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis (2024).가이드라인Xu X, Ding H, Li W, Han Y, Guan Y, Xu J, Han Y, Jia J, Wei L, Duan Z, Nan Y, Zhuang H, Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. (2025) · DOI: 10.14218/jcth.2024.00484

## 임상 시나리오

이뇨제 유발 간성뇌증 간호 가이드저칼륨혈증과 알칼리증 교정이 최우선
간경화 환자에서 의식 변화와 퍼덕이기 진전 발생 시 간성뇌증을 의심하고 즉시 유발 요인을 찾아야 합니다.

Furosemide 등 칼륨 배설 이뇨제는 저칼륨혈증과 대사성 알칼리증을 유발하여 암모니아의 뇌 투과를 증가시키므로, 확인 즉시 이뇨제 중단을 의사에게 보고해야 합니다.

혈청 칼륨이 2.9mEq/L로 심각한 저칼륨혈증 상태이므로, 의사 처방에 따라 정맥 또는 경구로 칼륨 보충을 준비합니다.

주의알칼리증 상태에서 탄산수소나트륨 투여는 금기이며, 진정제는 의식 저하를 악화시키고 고단백 식이는 암모니아 생성을 증가시키므로 모두 피해야 합니다.

## 핵심 개념

- **간성뇌증** — 간경화 등 심한 간질환에서 간의 해독 기능 저하로 암모니아 등 독소가 뇌에 작용해 의식장애, 행동변화, 퍼덕이기 진전 등을 일으키는 신경정신 증후군
- **퍼덕이기 진전** — 간성뇌증 등 대사성 뇌병증에서 나타나는 특징적 징후로, 손목을 신전 시 손이 갑자기 아래로 떨어졌다 돌아오는 불수의적 움직임
- **대사성 알칼리증** — 혈중 중탄산염 농도 증가 또는 수소 이온 소실로 혈액 pH가 7.45 이상인 상태, 저칼륨혈증이 주요 원인이며 암모니아의 뇌 투과를 증가시킴
- **저칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 3.5mEq/L 미만인 상태, 이뇨제 사용이 흔한 원인이며 대사성 알칼리증을 유발하여 간성뇌증을 촉발할 수 있음
- **문맥-전신 단락** — 간경화로 인해 문맥 혈류가 간을 우회하여 전신 순환으로 직접 유입되는 현상, 장 기원 독소가 간에서 해독되지 못해 간성뇌증의 주된 기전이 됨

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