# 투약오류 원인을 빈도순으로 정리한 결과 유사 외관 약품 45%, 처방 오독 22%, 용량 계산 착오 15%, 라벨 미확인 11%, 기타 7%였다. 누적 백분율을 함께 표시해 소수의 핵심 원인부터 개선하려 할 때 사용하는 도구와, 누적 백분율이 처음 80%를 넘는 항목 수를 옳게 짝지은 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=490072  
> language: ko  
> subject: 전북대병원 전공 필기 모의고사 5회

## 문제

투약오류 원인을 빈도순으로 정리한 결과 유사 외관 약품 45%, 처방 오독 22%, 용량 계산 착오 15%, 라벨 미확인 11%, 기타 7%였다. 누적 백분율을 함께 표시해 소수의 핵심 원인부터 개선하려 할 때 사용하는 도구와, 누적 백분율이 처음 80%를 넘는 항목 수를 옳게 짝지은 것은?

## 보기

1. 파레토도 - 상위 2개 항목
2. 특성요인도 - 상위 4개 항목
3. 히스토그램 - 상위 3개 항목
4. 관리도 - 상위 2개 항목
5. 파레토도 - 상위 3개 항목 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

파레토도는 원인을 빈도 내림차순 막대로, 누적 백분율을 꺾은선으로 함께 표시해 소수의 핵심 원인을 가려내는 도구다. 누적값은 45%, 67%, 82%이므로 상위 3개에서 처음 80%를 넘는다. 상위 2개(67%)에서 이미 넘었다고 계산하는 실수와, 막대그래프라는 이유로 히스토그램을 고르는 것이 대표적 오답이다.

## 심화 해설

핵심 개념: 파레토 분석(Pareto Analysis)

문제에서 제시된 상황은 품질 개선 활동에서 가장 빈번하게 발생하는 소수의 핵심 원인을 찾아내어 집중적으로 개선하려는 전형적인 접근 방식입니다. 이러한 문제 해결 도구를 파레토도(Pareto Chart)라고 합니다. 파레토 법칙(80:20 법칙)에 기반하여, 전체 결과의 약 80%가 전체 원인의 20%에서 비롯된다는 원리를 시각적으로 구현한 막대그래프와 누적 곡선의 조합입니다. 이는 품질관리순환(QCC) 활동에서 근본 원인을 규명하고 개선 전략의 우선순위를 정할 때 필수적으로 사용됩니다[1][4].

문제의 데이터를 파레토 원리에 적용해 보겠습니다. 빈도가 높은 순서대로 항목을 나열하고 누적 백분율을 계산하면 다음과 같습니다.

1.  유사 외관 약품: 45% (누적 45%)

2.  처방 오독: 22% (누적 67%)

3.  용량 계산 착오: 15% (누적 82%)

4.  라벨 미확인: 11% (누적 93%)

5.  기타: 7% (누적 100%)

누적 백분율 80%의 의미

파레토 분석에서 일반적으로 누적 백분율이 처음으로 80%를 넘는 지점까지의 항목들을 '핵심 소수(Vital Few)'로 분류하여 우선적인 개선 대상으로 삼습니다. 위 계산에서 누적 백분율이 80%를 넘는 시점은 세 번째 항목인 '용량 계산 착오'입니다. 따라서 상위 3개 항목(유사 외관 약품, 처방 오독, 용량 계산 착오)이 전체 투약오류의 약 82%를 차지하는 핵심 원인이므로, 이 세 가지 문제에 대한 개선 전략을 먼저 수립하는 것이 효과적입니다. 이는 신생아 집중치료실에서 처방 완전성을 개선하기 위해 주요 오류 유형을 파레토 분석으로 파악하고 중재 활동의 우선순위를 결정한 질 향상 연구 방식과 동일한 맥락입니다[2].

오답 도구의 개념 정리

*   특성요인도(Cause-and-Effect Diagram): '생선뼈 도표(Fishbone Diagram)'라고도 불리며, 문제의 결과(예: 투약오류)에 영향을 미치는 다양한 원인을 사람, 환경, 방법, 재료 등의 범주로 나누어 브레인스토밍을 통해 계층적으로 찾아내는 도구입니다[1]. 원인들의 빈도나 누적 비율을 보여주지는 않습니다.

*   히스토그램(Histogram): 연속적인 데이터의 분포 상태(중심 경향, 퍼짐 정도, 모양)를 일정한 구간으로 나누어 막대그래프로 나타낸 것입니다. 데이터의 빈도 분포를 보는 데 유용하지만, 항목별 상대적 중요도를 누적 비율로 분석하지는 않습니다.

*   관리도(Control Chart): 시간의 흐름에 따른 프로세스의 변동을 모니터링하여, 그 변동이 일반적인 우연 원인에 의한 것인지, 아니면 특별한 이상 원인에 의한 것인지를 통계적으로 판단하는 도구입니다. 프로세스가 안정적인 상태를 유지하고 있는지 평가하는 데 사용되며, 원인별 빈도를 분석하는 도구는 아닙니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Artificial intelligence-assisted quality control circles led by clinical pharmacists to improve the rational use of parenteral proton pump inhibitors among hospitalised patients.일반논문Zhang M, Ma WC, He WY. (2025) · DOI: 10.1038/s41598-025-16934-1

- [2]Improving Prescription Completeness and Reducing Prescription Errors in a Neonatal Intensive Care Unit: A Quality Improvement Initiative From a Tertiary Care Centre in North India.일반논문Dhawan S, Shubham S, Puri N, Ahmed SM, Mishra D, Joshi A, Joshi R, Gupta G. (2025) · DOI: 10.7759/cureus.92039

- [4]Continuous Reduction of Hypoglycemia Incidence Post-Endoscopic Polypectomy Through Quality Control Circle Implementation.일반논문Yuan S, Yu B, Song L, Chen L, Hong F. (2025) · DOI: 10.2147/jmdh.s524337

## 임상 시나리오

투약오류 개선을 위한 파레토 분석누적 백분율 80% 기준으로 핵심 원인 찾기
파레토도는 빈도순 막대와 누적 백분율 곡선으로 소수 핵심 원인을 찾는 도구입니다. 투약오류 원인을 빈도순으로 나열하고 누적 백분율을 계산하여 80%를 처음 넘는 지점까지를 핵심 소수로 분류합니다.

유사 외관 약품(45%), 처방 오독(22%), 용량 계산 착오(15%)까지 누적 82%로 80%를 초과하므로 상위 3개 항목이 우선 개선 대상입니다.

주의파레토 분석은 빈도가 높은 원인을 우선하지만, 심각도가 높은 희귀 오류는 별도로 평가해야 합니다. 누적 비율 계산 시 항상 빈도순 정렬이 선행되어야 합니다.

## 핵심 개념

- **파레토도** — 빈도순 막대그래프와 누적 백분율 곡선을 조합하여 소수의 핵심 원인을 찾는 품질 개선 도구
- **누적 백분율** — 전체에서 각 항목의 비율을 차례로 더해가는 값으로, 핵심 소수 원인을 구분하는 기준
- **핵심 소수** — 파레토 분석에서 누적 백분율 80%까지의 상위 항목들로, 우선 개선 대상이 되는 원인군
- **특성요인도** — 결과에 영향을 주는 원인을 사람, 환경 등으로 계층화하여 찾는 생선뼈 모양 도표
- **관리도** — 시간 흐름에 따른 프로세스 변동을 통계적으로 모니터링하여 이상 원인을 판별하는 그래프

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