# 간호사가 A환자에게 투여할 항생제를 B환자의 정맥로에 연결하려던 중, 투여 직전 바코드 스캔에서 불일치 경고가 울려 약물이 주입되지 않았다. 이 사건에 해당하는 환자안전사고 유형은?

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> subject: 전북대병원 전공 필기 모의고사 4회

## 문제

간호사가 A환자에게 투여할 항생제를 B환자의 정맥로에 연결하려던 중, 투여 직전 바코드 스캔에서 불일치 경고가 울려 약물이 주입되지 않았다. 이 사건에 해당하는 환자안전사고 유형은?

## 보기

1. 위해사건
2. 업무상 과실치상
3. 적신호사건
4. 잠재적 위험요인
5. 근접오류 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

근접오류는 오류가 발생했으나 환자에게 도달하지 않았거나 도달했어도 위해가 없었던 경우이며, 위해사건은 환자에게 실제 위해가 발생한 경우, 적신호사건은 사망이나 영구적 손상 등 중대한 결과를 남긴 경우다. 위해 도달 여부와 결과의 중대성이라는 두 축을 함께 따져야 세 용어가 갈린다.

## 심화 해설

환자안전사고 분류의 이해

주어진 사례에서 항생제는 실제로 환자에게 주입되지 않았고, 바코드 스캔 시스템이 작동하여 위해(harm)가 발생하기 직전에 멈추었습니다. 이는 환자에게 손상이 도달하지 않은 사건이므로, 환자안전사고 분류 체계에서 근접오류(near miss)로 정의됩니다.

근접오류(near miss)의 개념 분석

Zhou 등(2025)의 개념 분석 연구에 따르면, 간호 근접오류의 핵심 속성은 위해가 발생하기 전에 중단되거나 우연히 교정된 사건이라는 점입니다 [2]. 이 정의는 사례의 상황과 정확히 일치합니다. 바코드 시스템이라는 안전장치가 작동하여 위해가 환자에게 도달하기 전에 사건이 중단되었기 때문입니다. 만약 바코드 스캔 없이 약물이 주입되었다면, 이는 위해사건(adverse event)으로 분류되었을 것입니다.

오답 분석: 유사 개념과의 구별

보기의 다른 용어들은 근접오류와 혼동하기 쉬우나, 환자에게 발생한 결과에 따라 명확히 구분됩니다.

-   위해사건(adverse event): 환자에게 실제로 해로운 결과(손상)가 발생한 사건입니다. 이 사례에서는 약물이 주입되지 않아 손상이 없었으므로 해당하지 않습니다.

-   적신호사건(sentinel event): 사망 또는 심각한 신체적·정신적 손실을 초래한 예상치 못한 사건입니다. 이는 위해사건 중에서도 가장 심각한 수준으로, 사례와는 거리가 있습니다.

-   잠재적 위험요인(latent risk factor): 시스템이나 환경 내에 숨어 있는 결함으로, 사건 발생에 기여할 수 있는 조건을 말합니다. 예를 들어, 바코드 시스템이 고장 난 상태 자체는 잠재적 위험요인이 될 수 있으나, 이 사례는 그러한 조건이 아니라 실제로 발생했다가 멈춘 ‘사건’ 자체를 묻고 있습니다.

근접오류 보고의 임상적 의의

임상 실무에서 근접오류는 환자 안전을 위한 중요한 학습 기회로 간주됩니다. Ma 등(2026)의 연구는 근접오류 사건을 조기에 식별하고 분석하는 것이 환자 안전 관리를 지속적으로 최적화하는 데 필수적이라고 강조합니다 . 이 사례에서 바코드 시스템이 오류를 성공적으로 차단한 것은 긍정적인 시스템 작동 사례로 기록되어야 합니다.

As'ad(2026)가 제안한 개념적 프레임워크(NM³)에 따르면, 단순히 근접오류 보고 건수를 세는 것을 넘어, 이 사건을 시스템적 관점에서 분석하는 것이 중요합니다 . 예를 들어, ‘왜 A환자의 항생제가 B환자에게 연결될 상황이 발생했는가?’라는 근본 원인을 파악해야 합니다. 약물 준비 단계의 혼선, 환자 확인 절차 미흡, 또는 유사한 외형의 수액 라인 등 다각적인 요인을 분석하여 시스템의 방어벽을 더욱 견고하게 설계할 수 있습니다. 보고된 근접오류 데이터는 무작위적인 변동(random variation)을 넘어 실제 안전 위험 신호를 찾아내는 의사 결정의 근거로 활용됩니다 .참고 문헌 (논문 출처)

- [2]Nursing near miss: a concept analysis.일반논문Zhou D, Guo S, Tan Q, Lin X. (2025) · DOI: 10.1186/s12912-025-04169-4

## 임상 시나리오

근접오류 보고 및 분석 가이드투약오류 방지를 위한 시스템적 접근
근접오류는 환자에게 위해가 발생하기 전 중단된 사건으로, 환자안전을 위한 핵심 학습 기회입니다. 바코드 스캔 등 안전장치 작동으로 오류가 차단된 경우에도 반드시 보고해야 합니다.

보고 시에는 단순 건수 집계를 넘어, 근본 원인 분석이 중요합니다. 약물 준비 단계의 혼선, 환자 확인 절차 미흡, 유사한 외형의 수액 라인 등 시스템적 요인을 다각도로 파악해야 합니다.

주의근접오류 데이터를 무작위적 변동으로 간주하지 말고, 실제 안전 위험 신호를 찾아내는 의사 결정의 근거로 활용하여 시스템 방어벽을 더욱 견고하게 설계해야 합니다.

## 핵심 개념

- **근접오류** — 환자에게 위해가 발생하기 전에 중단되거나 우연히 교정되어 손상이 도달하지 않은 환자안전사고 유형
- **위해사건** — 환자에게 실제로 해로운 결과나 손상이 발생한 사건
- **적신호사건** — 사망 또는 심각한 신체적, 정신적 손실을 초래한 예상치 못한 위해사건 중 가장 심각한 수준

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