# 다른 환자를 간호하던 중 보호자가 달려와 "옆 침상 환자가 침대에서 내려오다 미끄러져 바닥에 앉아 있다"고 알렸다. 환자 상태를 확인한 뒤 간호기록을 작성할 때 가장 적절한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=489902  
> language: ko  
> subject: 전북대병원 전공 필기 모의고사 3회

## 문제

다른 환자를 간호하던 중 보호자가 달려와 "옆 침상 환자가 침대에서 내려오다 미끄러져 바닥에 앉아 있다"고 알렸다. 환자 상태를 확인한 뒤 간호기록을 작성할 때 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 발견 시각, 보호자의 진술, 간호사가 직접 확인한 환자 상태를 사실대로 기록한다 **✔ 정답**
2. 보호자가 환자를 지켜보지 못한 과실이 있었다고 기록한다
3. "환자가 침대에서 떨어짐"이라고 낙상으로 단정하여 기록한다
4. 의사 진찰 결과가 나온 뒤 그에 맞추어 상황을 재구성해 기록한다
5. 목격하지 못한 사건이므로 기록을 남기지 않는다

**정답: 1**

## 해설

간호기록은 직접 관찰한 사실과 타인의 진술을 구분해 있는 그대로 적어야 하며, 목격하지 않은 경위를 추측하거나 타인의 책임을 판단해 적어서는 안 된다. 기록을 남기지 않는 것 역시 완전성 원칙에 어긋나 법적으로 불리하게 작용한다. 사후에 결과에 맞추어 내용을 다듬는 것은 변조에 해당한다.

## 심화 해설

문제 핵심: 낙상 상황에서의 간호기록 원칙

이 문제는 환자 안전 사건, 특히 낙상이 발생했을 때 간호기록의 기본 원칙을 묻고 있습니다. 정답은 1번 '발견 시각, 보호자의 진술, 간호사가 직접 확인한 환자 상태를 사실대로 기록한다'입니다.

왜 1번이 정답일까요?

간호기록의 가장 중요한 원칙은 사실성과 객관성입니다. 내가 직접 목격하지 않은 사건이라 할지라도, 사건 발생 후 환자에게 일어난 상황을 있는 그대로 기록하는 것이 의무입니다. 이는 환자 안전 보고의 핵심 요소이기도 합니다.

연구에 따르면, 낙상과 같은 환자 안전 사건은 전자의무기록 내 비정형 간호기록을 통해 탐지하고 보고됩니다[1]. 이때 간호기록은 단순히 사건 발생 여부만을 기록하는 것이 아니라, 사건이 발생한 맥락과 환자 상태에 대한 구체적인 정보를 담고 있어야 합니다. 따라서 보호자의 진술(주관적 정보)과 간호사가 직접 확인한 환자 상태(객관적 정보)를 구분하여 정확한 시간과 함께 기록하는 것이 가장 적절합니다.

다른 보기가 틀린 이유

2번은 보호자의 과실을 추정하여 기록하는 것으로, 간호기록은 판단이나 비난이 아닌 사실에 근거해야 하므로 부적절합니다. 3번은 환자가 침대에서 '떨어졌다'고 단정했지만, 간호사가 직접 목격하지 않았고 보호자의 진술은 '미끄러져 바닥에 앉았다'입니다. 이는 사실을 왜곡할 수 있으므로 적절하지 않습니다. 4번은 의사의 진찰 결과에 맞춰 상황을 재구성하는 것으로, 이는 기록의 사실성을 훼손하고 사건 발생 당시의 정확한 정보를 소실시킬 위험이 있습니다. 5번은 목격하지 못했다는 이유로 기록을 남기지 않는 것인데, 이는 환자 안전 보고 체계의 근간을 무너뜨리는 행위입니다. 낙상 사건 탐지를 위한 전산화된 방법을 개발하는 연구가 진행되는 이유도, 바로 이러한 비정형 간호기록이 환자 안전을 위해 얼마나 중요한 데이터인지를 보여줍니다[1].

임상 실무에서의 적용

낙상과 같은 안전 사건 발생 시, 간호사는 발견 당시의 상황을 시간 순서대로 기록해야 합니다. 여기에는 사건을 목격한 사람의 진술, 환자의 의식 수준과 활력징후, 외상 여부, 통증 호소, 그리고 즉시 취한 조치(담당 의사 노티, 추가 관찰 등)가 포함됩니다. 이렇게 기록된 정보는 환자의 추가적인 손상을 예방하고, 향후 유사 사건의 재발을 방지하기 위한 근거 자료로 활용됩니다. 전자의무기록에 축적된 이러한 간호기록 데이터는 낙상 탐지 모델 개발의 핵심 자료가 되어, 궁극적으로 환자 안전을 향상시키는 데 기여합니다[1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Enhancing Adverse Event Reporting With Clinical Language Models: Inpatient Falls.일반논문Cho I, Park H, Park BS, Lee DG. (2025) · DOI: 10.1111/jan.16812

## 임상 시나리오

낙상 상황 간호기록 가이드미목격 사건도 사실에 근거해 기록합니다
간호사가 직접 목격하지 않은 낙상 사건도 발견 시각, 목격자 진술, 직접 확인한 환자 상태를 구분하여 사실대로 기록해야 합니다.

기록에는 환자의 의식 수준, 활력징후, 외상 여부, 통증 호소 및 즉시 취한 조치(담당의 노티 등)를 시간 순서대로 포함합니다.

주의'떨어짐'과 같은 판단적 용어 대신 '바닥에 앉아 있음'과 같은 객관적 표현을 사용하고, 보호자 과실 등 추측성 내용은 절대 기록하지 않습니다.

## 핵심 개념

- **사실 기록** — 간호사가 직접 관찰하거나 확인한 정보를 판단이나 추측을 배제하고 있는 그대로 기록하는 것.
- **환자 안전 사건** — 의료 서비스 제공 과정에서 환자에게 발생했거나 발생할 수 있었던 위해 또는 손상 사건. 낙상이 대표적이다.
- **비정형 간호기록** — 서술식으로 작성된 간호기록으로, 환자 상태 변화나 특이 사항에 대한 맥락적 정보를 포함한다.

## 같은 주제 문제

- [안정형 협심증으로 설하 니트로글리세린을 처방받은 68세 여성에게 교육을 시행하였다. 추가 교육이 필요한 반응은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=489838)
- [만성 심방세동으로 외래를 다니는 79세 여성에게 뇌졸중 예방을 위해 우선적으로 고려되는 약물은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=489839)
- [인공판막 치환술을 받은 52세 여성에게 감염성 심내막염 예방 교육을 시행하였다. 추가 교육이 필요한 반응은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=489840)
- [확장성 심근병증으로 좌심실 박출률이 25%인 64세 여성이 사흘 만에 체중이 3kg 늘고 밤에 숨이 차 앉아서 잠을 잔다. 분홍색 거품이 섞인 객담이 관찰된다. …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=489841)
- [심부전으로 안지오텐신전환효소 억제제를 복용하기 시작한 58세 여성이 2주째 가래 없는 마른기침이 이어진다고 호소한다. 발열이나 화농성 객담은 없다. 이 증상에 대…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=489842)
- [규칙적인 리듬을 보이는 환자의 심전도에서 6초 길이의 스트립에 QRS군이 7개 관찰되었다. 이 환자의 분당 심박동수는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=489843)
- [이산화탄소 저류가 확인된 만성폐쇄폐질환 환자에게 비강캐뉼라로 산소를 시작하려 한다. 유량과 목표 산소포화도의 조합으로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=489844)
- [항결핵제 4제 요법을 두 달째 복용 중인 52세 남성이 최근 글씨가 흐리게 보이고 빨강과 초록을 구분하기 어렵다고 호소한다. 간호사의 우선적인 조치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=489845)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._