# 간호사가 방금 작성한 간호기록에 다른 환자의 활력징후를 잘못 옮겨 적은 것을 발견하였다. 올바른 정정 방법은?

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> language: ko  
> subject: 전북대병원 전공 필기 모의고사 3회

## 문제

간호사가 방금 작성한 간호기록에 다른 환자의 활력징후를 잘못 옮겨 적은 것을 발견하였다. 올바른 정정 방법은?

## 보기

1. 잘못된 부분을 여러 번 덧칠해 읽을 수 없게 만든 뒤 다시 적는다
2. 잘못된 부분에 한 줄을 긋고 오기임을 표시한 뒤 서명하고 옳은 내용을 새로 기록한다 **✔ 정답**
3. 수정액으로 덮어 가린 다음 그 자리에 옳은 내용을 적는다
4. 해당 기록지를 폐기하고 처음부터 다시 작성한다
5. 지우개로 깨끗이 지운 뒤 같은 자리에 옳은 내용을 적는다

**정답: 2**

## 해설

간호기록은 법적 증거자료이므로 원래 내용을 알아볼 수 있게 남긴 채 한 줄만 긋고 오기 표시와 서명을 한 후 옳은 내용을 새로 기록한다. 지우개, 덧칠, 수정액, 기록지 폐기는 모두 변조로 간주되어 금지된다. 깨끗하게 고치는 편이 낫다는 생각이 그대로 오답으로 이어지는 자리다.

## 심화 해설

올바른 간호기록 정정 방법

간호기록은 의료법과 의료기관의 규정에 따라 법적 문서로 취급됩니다. 따라서 기록의 오류를 수정할 때는 원본 기록의 보존과 수정 경위의 명확성을 동시에 확보해야 합니다. 보기 2번의 방법이 정답인 이유는, 잘못된 부분에 한 줄을 그어 원본 내용을 읽을 수 있게 남겨두고, '오기(誤記)'임을 표시한 후 간호사 본인이 서명함으로써 수정의 책임 소재를 분명히 하기 때문입니다. 이는 기록의 무결성(integrity)과 추적 가능성(traceability)을 보장하는 핵심 원칙입니다.

다른 보기들이 부적절한 이유는 다음과 같습니다. 수정액이나 지우개를 사용하거나 여러 번 덧칠하는 행위(보기 1, 3, 5)는 원본 기록을 훼손하여 기록의 위변조 의심을 받을 수 있습니다. 또한 기록지를 폐기하고 다시 작성하는 행위(보기 4) 역시 원본 문서를 없애는 행위로, 법적 증거력을 상실시키는 중대한 절차 위반입니다.

이러한 엄격한 기록 정정 원칙은 전자의무기록(Electronic Health Record, EHR) 환경에서도 동일하게 적용됩니다. 최근 간호사의 전자문서화에 대한 인식을 측정하는 도구의 타당도 연구[2]에서도 알 수 있듯이, 간호기록의 디지털 전환은 단순한 종이 기록의 대체가 아니라 기록의 정확성과 신뢰성을 시스템적으로 관리하려는 노력의 일환입니다. 전자의무기록 시스템에서는 잘못된 기록을 삭제하거나 덮어쓰는 것이 기술적으로 차단되어 있으며, 모든 수정 사항은 별도의 감사 추적(audit trail) 로그에 자동으로 기록됩니다.

한편, 임상 현장에서 문서화 오류의 상당 부분은 업무 과부하와 관련이 있습니다. 의사들의 경우 근무 시간의 절반 이상을 EHR 작업에 할애할 정도로 문서화 부담이 크며, 일차 진료 환경에서도 임상 기록 작성이 업무 스트레스의 주요 원인으로 작용합니다. 이러한 배경에서 음성 인식 기반의 인공지능(AI) 기술이 자동으로 진료 기록 초안을 생성하여 문서화 시간을 단축시키는 방안이 연구되고 있습니다[1,3]. 그러나 이러한 기술이 도입되더라도, 생성된 기록의 사실 여부와 정확성을 최종적으로 확인하고 법적 책임을 지는 주체는 면허를 가진 의료인입니다. AI 도구가 생성한 기록에서 오류가 발견될 경우, 이를 정정하는 절차 역시 앞서 설명한 원칙(원본 표시, 오기 명시, 서명)을 따라야 합니다.

또한, '인터넷 플러스 간호 서비스(Internet + Nursing Services)'와 같은 새로운 간호 제공 모델에서도 HFMEA(의료 실패 모드 및 영향 분석) 전략을 기반으로 한 품질 관리 모델이 구축되고 있습니다. 이 모델은 서비스의 안전성과 표준화를 높이는 것을 목표로 하는데, 여기에는 간호 기록의 정확한 작성과 오류 발생 시 표준화된 정정 절차를 준수하는 것도 포함됩니다. 결국, 간호 서비스의 제공 형태가 변화하더라도 간호기록의 법적 효력을 유지하기 위한 기본 원칙은 변하지 않습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [2]Turkish Adaptation of the Nurses' Perceptions of Electronic Documentation Scale.일반논문Pakiş Çetin S, Bilgin N. (2026) · DOI: 10.1002/nop2.70547

## 임상 시나리오

간호기록 오류 정정 가이드법적 효력을 유지하는 원칙과 절차
기록 오류 발견 시, 원본 내용을 읽을 수 있도록 잘못된 부분에 한 줄만 긋습니다.

줄을 그은 옆에 오기라고 명시하고, 정정한 간호사 본인이 직접 서명합니다.

서명 옆이나 다음 줄에 옳은 내용을 새로 기록합니다. 수정액, 지우개 사용, 덧칠은 절대 금지됩니다.

주의전자의무기록(EHR)에서도 삭제나 덮어쓰기는 불가능하며, 모든 수정 행위는 감사 추적 로그에 자동 기록됩니다. AI가 생성한 초안의 오류도 동일한 원칙으로 정정해야 합니다.

## 핵심 개념

- **기록의 무결성** — 기록이 작성된 그대로 보존되고 위변조되지 않았음을 보장하는 원칙
- **감사 추적** — 전자의무기록 등에서 기록의 생성, 수정, 열람 내역을 자동으로 기록하여 추적 가능하게 하는 시스템
- **오기** — 잘못 기록함. 간호기록 정정 시 원본에 '오기'라고 명시함
- **법적 문서** — 의료법 등에 따라 법적 증거력을 가지는 간호기록 등의 문서
- **전자의무기록** — 환자의 진료 정보를 전자적으로 기록·관리하는 시스템

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