# 투약오류가 보고되어 환자 상태가 안정된 것을 확인한 수간호사가 다음으로 해야 할 대응으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 전북대병원 전공 필기 모의고사 2회

## 문제

투약오류가 보고되어 환자 상태가 안정된 것을 확인한 수간호사가 다음으로 해야 할 대응으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 경고서를 작성해 인사부에 제출한다
2. 병동 회의에서 담당자를 공개하고 재발 방지를 당부한다
3. 해당 간호사에게 사건 경위에 대한 설명을 듣고 상황을 파악한다 **✔ 정답**
4. 해당 간호사를 당분간 투약 업무에서 배제한다
5. 병동 전체를 대상으로 투약 지침 재교육을 즉시 시행한다

**정답: 3**

## 해설

관리자의 첫 대응은 징계나 경고가 아니라 당사자의 설명을 경청해 어떤 과정에서 오류가 생겼는지 사실을 확인하는 것이며, 이 정보가 있어야 시스템 개선으로 이어진다. 담당자 공개나 업무 배제는 보고를 위축시키고, 재교육은 원인 파악 이후 단계다.

## 심화 해설

환자안전사건 발생 시 수간호사의 초기 대응 원칙

투약오류와 같은 환자안전사건(patient safety incident)이 발생했을 때, 수간호사를 비롯한 간호관리자는 사건 자체의 수습뿐 아니라 관련된 간호사를 포함한 의료진이 겪는 심리적 충격까지 고려해야 합니다. 연구에 따르면, 환자안전사건은 환자에게 위해를 끼칠 뿐 아니라 관련된 의료인에게도 상당한 정서적 스트레스를 유발하며, 이들은 ‘제2의 피해자(second victim)’가 될 수 있습니다 [1]. 따라서 사건 발생 직후에는 징계나 비난보다는 사실관계를 명확히 파악하고 관련자를 지지하는 것이 최우선입니다.

오답 분석: 징계 중심 접근의 위험성

보기 1번(경고서 제출), 2번(공개적 지적), 4번(업무 배제)은 모두 징계적이고 비난적인 접근 방식입니다. 이러한 대응은 ‘공정문화(just culture)’ 원칙에 위배됩니다. 공정문화란 단순히 개인에게 책임을 묻는 것을 넘어, 시스템적 문제를 파악하고 개선하는 데 초점을 맞추는 조직 문화를 의미합니다 [3]. 특히, 개인에 대한 처벌이나 공개적 망신은 의료진이 자발적으로 오류를 보고하는 것을 위축시키는 주요 장벽입니다. 연구에 따르면, 권력 위계(power hierarchies)와 보복에 대한 두려움(fear of retaliation)은 환자안전 문제를 상급자에게 보고하는 행위를 저해하는 핵심 요인입니다 [4]. 따라서 사건 직후에 징계를 암시하는 조치를 취하면, 향후 유사한 오류가 발생하더라도 숨기게 되어 환자안전을 더욱 위협하는 결과를 초래할 수 있습니다.

보기 5번(병동 전체 재교육)은 중요하지만, 사건의 근본 원인을 파악하기 전에 시행하는 것은 적절하지 않습니다. 원인 분석 없이 시행하는 교육은 실질적인 문제 해결에 도움이 되지 않을 수 있습니다.

정답 분석: 사실관계 파악과 시스템적 접근

정답은 3번(해당 간호사에게 사건 경위에 대한 설명을 듣고 상황을 파악한다)입니다. 환자 상태가 안정된 것을 확인한 직후, 수간호사가 취해야 할 가장 핵심적인 조치는 사건의 사실관계를 파악하는 것입니다. 이는 단순히 개인의 실수를 추궁하기 위함이 아니라, 사건 발생에 기여한 시스템적 요인을 찾기 위한 첫걸음입니다. 효과적인 사건 보고 체계를 구축하기 위해서는 보고된 내용을 표준화된 방식으로 조사하고, 그 결과를 바탕으로 완화 계획(mitigation plans)에 대한 피드백을 제공하는 순환 구조가 필요합니다 [2]. 수간호사가 해당 간호사로부터 직접 경위를 듣는 행위는 이러한 조사 과정의 출발점이며, 동시에 사건으로 인해 심리적 충격을 받은 간호사에게 조직이 자신의 이야기를 들어주고 지지하고 있다는 신호를 전달하는 지지적 중재(supportive intervention)의 성격을 갖습니다 [1][3].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Stress Experiences and Support Needs of Nursing Managers in Patient Safety Incidents: A Phenomenological Qualitative Study.일반논문Zeng W, Yang Y, Zhang L, Wei H, Jiang L, Li Q. (2026) · DOI: 10.1155/jonm/4243800

- [2]The Safety Action Feedback and Engagement (SAFE) Loop: Initial Testing and Refinement of a Novel Intervention to Enhance Hospital Incident Reporting and Patient Safety.일반논문Seferian E, Berdahl CT, Coleman B, Leang D, Cohen T, Qureshi N, McCleskey SG, Kaiser K, Grissinger M, Kanji F, Henreid AJ, Carrascoza-Bolanos J, Daniels L, Abarca O, De La Cruz P, Truong BT, Nuckols TK, SAFE Loop Authorship Group. (2026) · DOI: 10.1097/pts.0000000000001451

- [3]Just culture and restorative just culture in healthcare settings: a scoping review of interventions, activities, factors and outcomes.일반논문Brown K, Danby G, D'Souza N, Deniz C, Lewandowska A, Davidson J, Oates A, Lewis G, Kitchen S, Bourke C, Pramas L, Williamson R, Teo S. (2026) · DOI: 10.1186/s12913-026-14095-z

- [4]Implementation and survey evaluation of a new safety concern escalation pathway among nursing team members.일반논문Sur I, Besa RD, Ceylan S, Sealove B, Frank E. (2025) · DOI: 10.1371/journal.pone.0333736

## 임상 시나리오

환자안전사건 초기 대응 가이드수간호사의 사실관계 파악과 지지 원칙
사건 발생 직후 최우선 조치는 사실관계 파악입니다. 해당 간호사로부터 사건 경위를 듣고 상황을 파악하여 시스템적 요인을 찾는 데 초점을 맞춥니다.

이 과정은 제2의 피해자가 된 간호사에게 조직이 지지하고 있음을 전달하는 지지적 중재의 성격을 동시에 갖습니다.

주의징계나 공개적 비난은 공정문화 원칙에 위배되며, 자발적 오류 보고를 위축시켜 환자안전을 저해합니다. 원인 분석 전 재교육이나 업무 배제는 신중해야 합니다.

## 핵심 개념

- **환자안전사건** — 환자에게 위해를 끼쳤거나 끼칠 뻔한 사건으로, 의료진에게도 심리적 충격을 주는 사건
- **제2의 피해자** — 환자안전사건에 연루되어 정서적 스트레스와 심리적 고통을 겪는 의료인
- **공정문화** — 개인 처벌 대신 시스템적 문제 파악과 개선에 초점을 맞추는 조직 문화
- **사실관계 파악** — 사건 경위를 조사하여 개인 과실보다 시스템적 요인을 찾기 위한 초기 대응 단계
- **지지적 중재** — 사건 관련자의 심리적 충격을 완화하고 조직의 지지를 전달하는 중재 활동

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