# 고관절 골절로 나흘째 침상안정 중인 71세 여성이 갑자기 날카로운 흉통과 호흡곤란을 호소하였다. 호흡수 32회/분, 맥박 118회/분, 산소포화도 88%이며 D-이합체(D-dimer)가 크게 상승해 있다. 가장 의심되는 상태는?

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> language: ko  
> subject: 전북대병원 전공 필기 모의고사 2회

## 문제

고관절 골절로 나흘째 침상안정 중인 71세 여성이 갑자기 날카로운 흉통과 호흡곤란을 호소하였다. 호흡수 32회/분, 맥박 118회/분, 산소포화도 88%이며 D-이합체(D-dimer)가 크게 상승해 있다. 가장 의심되는 상태는?

## 보기

1. 폐색전증 **✔ 정답**
2. 긴장성 기흉
3. 급성 심근경색
4. 흡인성 폐렴
5. 무기폐

**정답: 1**

## 해설

장기간 부동이라는 위험요인에 갑작스러운 흉통, 빈호흡, 빈맥, 저산소혈증과 응고 관련 수치 상승이 겹치면 폐색전증을 먼저 의심한다. 흉통과 호흡곤란이라는 공통 증상 때문에 심근경색이나 기흉으로 방향을 잡기 쉬우나, 부동과 D-이합체 상승이라는 조합이 감별의 핵심이다.

## 심화 해설

핵심 병태생리: 왜 침상안정 환자에게 폐색전증이 발생하는가?

고관절 골절로 장기간 침상안정(immobilization)을 유지하면 하지의 근육 펌프 작용이 감소하여 정맥 혈류가 정체(venous stasis)됩니다. 정맥 정체는 Virchow's triad의 한 축으로, 혈액 응고 인자가 축적되어 심부정맥 혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)을 유발합니다. 이렇게 형성된 혈전이 떨어져 나와 폐동맥을 막으면 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)이 발생합니다. 폐동맥이 막히면 폐포는 환기되지만 혈류가 공급되지 않는 환기-관류 불일치(ventilation-perfusion mismatch)가 생기고, 이로 인해 저산소혈증이 나타납니다. 또한 혈전으로 인해 폐혈관 저항이 급격히 증가하면 우심실에 후부하(afterload)가 걸려 심박출량이 감소하고, 이에 대한 보상 기전으로 빈맥과 빈호흡이 발생합니다. 문제에서 제시된 나흘간의 침상안정, 갑작스러운 날카로운 흉통과 호흡곤란, 저산소혈증(산소포화도 88%), 빈호흡(호흡수 32회/분), 빈맥(맥박 118회/분)은 이러한 병태생리적 과정을 그대로 반영하는 전형적인 폐색전증의 임상 양상입니다[3].

D-이합체(D-dimer) 상승의 임상적 의미와 해석

D-이합체는 교차 결합된 섬유소(fibrin)가 플라스민(plasmin)에 의해 분해될 때 생성되는 특이적인 분해 산물입니다. 체내에서 혈전이 형성되고 내인성 섬유소용해(fibrinolysis) 과정이 활성화되면 혈중 D-이합체 수치가 상승합니다. 문제에서 D-이합체가 크게 상승한 것은 체내에 활발한 혈전 형성과 분해 과정이 동시에 진행 중임을 의미하므로, 혈전색전증 가능성을 강력히 시사합니다. D-이합체 검사는 민감도가 매우 높아 음성 예측도(negative predictive value)가 우수하므로, 검사 결과가 정상이면 폐색전증을 효과적으로 배제할 수 있습니다. 그러나 특이도가 낮아 수술 후 상태, 외상, 감염, 악성 종양 등에서도 상승할 수 있기 때문에 D-이합체 상승만으로 폐색전증을 확진할 수는 없습니다[1]. 따라서 이 환자처럼 사전 확률(pre-test probability)이 높은 상황에서는 D-이합체 양성 결과가 진단적 가치를 가지며, 조영증강 흉부 CT 혈관조영술(Computed Tomography Pulmonary Angiography, CTPA)과 같은 확진 검사로 신속히 연결해야 합니다[1].

감별 진단: 다른 보기들을 배제하는 근거

긴장성 기흉(tension pneumothorax)은 기관 편위, 한쪽 호흡음 소실, 경정맥 확장 등의 징후를 동반하지만 문제에서 이러한 신체검진 소견이 제시되지 않았습니다. 급성 심근경색(acute myocardial infarction)은 흉통을 유발하지만, 장기간 침상안정이라는 혈전색전증의 고위험 상황과 D-이합체 상승을 설명하기 어렵습니다. 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)과 무기폐(atelectasis)는 수술 후 침상안정 환자에서 발생할 수 있으나, 발열이나 화농성 객담 같은 감염 징후가 없고, 특히 '날카로운(sharp)' 흉통과 D-이합체의 현저한 상승은 이들 질환보다 폐색전증을 훨씬 더 강력하게 시사합니다. 폐색전증 환자는 무증상부터 쇼크까지 매우 다양한 임상 양상을 보일 수 있으며, 가장 흔한 증상은 흉통과 호흡곤란입니다[3]. 문제의 환자는 고령, 골절, 장기간 부동(immobilization)이라는 고전적인 위험 요소를 모두 가지고 있어 폐색전증의 사전 확률이 매우 높은 상태입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Assessing D-dimer test specificity for pulmonary embolism diagnosis in emergency departments.일반논문Al Aseri Z, Owaid F, Aloufi Y, Altowariqi F, Almehbash A, Alsulami Y, Alrawdhan S, Alqahtani K, El-Faham A. (2026) · DOI: 10.1016/j.clinsp.2026.101037

- [3]Clinical Decision-Making Case: Pulmonary Embolism.일반논문Lee JH, Herman L. (2025) · DOI: 10.21980/j8.52339

## 임상 시나리오

장기 침상안정 환자의 갑작스러운 호흡곤란폐색전증 의심 시 임상적 접근
장기간 부동 상태인 환자에게 갑작스러운 흉통, 빈호흡, 저산소혈증이 발생하면 폐색전증을 가장 먼저 의심해야 합니다. Virchow's triad 중 하나인 혈류 정체가 심부정맥혈전증을 유발하기 때문입니다.

D-이합체 검사는 민감도가 높아 선별에 유용하며, 수치가 정상이면 폐색전증을 효과적으로 배제할 수 있습니다. 그러나 특이도가 낮아 상승만으로 확진할 수 없으므로, 사전 확률이 높은 경우 CT 폐혈관조영술로 신속히 확진해야 합니다.

주의D-이합체는 수술, 외상, 감염 등에서도 상승하므로, 임상 증상과 위험 요인을 종합하여 판단해야 합니다. 폐색전증이 의심되는 환자에게 확진 전 무분별한 항응고 치료는 출혈 위험을 높일 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **폐색전증** — 하지 등에서 형성된 혈전이 떨어져 나와 폐동맥을 막아 발생하는 질환으로, 갑작스러운 흉통, 호흡곤란, 저산소증이 나타난다.
- **Virchow's triad** — 혈전증을 유발하는 세 가지 주요 요인으로, 혈류 정체, 혈관 내피 손상, 과응고 상태를 말한다.
- **D-이합체** — 혈전이 분해될 때 생성되는 섬유소 분해 산물로, 혈전색전증에서 민감하게 상승하나 특이도는 낮다.
- **환기-관류 불일치** — 폐포는 환기되지만 혈류가 공급되지 않아 가스 교환이 저하되는 상태로, 폐색전증에서 저산소혈증의 주요 기전이다.

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