# 소화성궤양 병력이 있는 66세 남성이 커피색 구토물 약 400 mL를 배출하였다. 의식은 명료하나 혈압 88/56 mmHg, 맥박 124회/분이며 피부는 차고 축축하다. 가장 우선적인 간호중재는?

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> language: ko  
> subject: 전북대병원 전공 필기 모의고사 1회

## 문제

소화성궤양 병력이 있는 66세 남성이 커피색 구토물 약 400 mL를 배출하였다. 의식은 명료하나 혈압 88/56 mmHg, 맥박 124회/분이며 피부는 차고 축축하다. 가장 우선적인 간호중재는?

## 보기

1. 금식의 필요성을 설명하고 구강간호를 시행한다
2. 구토물의 양과 색을 관찰하여 기록지에 남긴다
3. 혈색소 수치 확인을 위한 채혈을 준비한다
4. 굵은 정맥 카테터를 확보하고 처방된 등장액을 투여한다 **✔ 정답**
5. 위내시경 검사를 위한 동의서를 확인한다

**정답: 4**

## 해설

저혈압·빈맥·차고 축축한 피부는 저혈량쇼크의 보상 소견이므로, 기도가 유지되는 상태라면 굵은 정맥로를 통한 수액 소생이 가장 먼저다. 기록·채혈·구강간호·검사 준비는 모두 해야 할 일이지만 순환 안정 뒤에 온다. 출혈량 관찰과 검사 준비를 먼저 하다가 소생을 지연시키는 것이 흔한 판단 오류다.

## 심화 해설

상황 분석: 저혈량 쇼크의 임상적 근거

환자는 소화성궤양 병력이 있는 66세 남성으로, 커피색 구토물(coffee-ground emesis)을 약 400 mL 배출했습니다. 커피색 구토물은 위 내에서 혈액이 위산과 반응하여 헤모글로빈이 헤마틴(hematin)으로 산화된 상태로, 상부 위장관 출혈(upper GI bleeding)을 강력히 시사합니다. 현재 활력징후는 혈압 88/56 mmHg, 맥박 124회/분으로, 수축기 혈압이 90 mmHg 미만이고 맥박이 분당 100회 이상인 빈맥을 동반한 저혈압 상태입니다. 피부가 차갑고 축축한 것은 말초혈관 수축과 교감신경계 활성화로 인한 저관류(hypoperfusion)의 전형적인 징후입니다. 이 모든 소견은 상부 위장관 출혈로 인한 저혈량 쇼크(hypovolemic shock)의 보상기(compensatory stage) 또는 진행기(progressive stage)에 해당함을 나타냅니다.

왜 정답이 4번인가: 쇼크 간호의 최우선 순위

저혈량 쇼크는 유효 순환 혈액량의 급격한 감소로 인해 주요 장기로의 산소 전달이 손상되는 생명을 위협하는 응급 상황입니다 [1]. 이 상태에서 간호사의 최우선 중재는 '순환(circulation)'을 확보하는 것입니다. 굵은 정맥 카테터를 확보하는 것은 단순한 정맥 주사 확보를 넘어, 신속한 용적 소생술(volume resuscitation)을 가능하게 하는 결정적인 통로를 마련하는 행위입니다. 카테터의 직경이 굵을수록 포와즈유의 법칙(Poiseuille's law)에 따라 유속이 기하급수적으로 증가하므로, 손실된 혈관 내 용적을 빠르게 보충할 수 있습니다. 여기에 처방된 등장액(isotonic fluid)을 투여하는 것은 혈관 내 용적을 확장하여 심박출량을 증가시키고 조직 관류압을 회복시키는 가장 신속하고 직접적인 방법입니다. 저혈량 쇼크 환자에게 조기에 적극적인 수액 소생술을 시행하는 것은 조직의 저산소증으로 인한 비가역적 손상과 다발성 장기 부전으로의 진행을 막는 데 결정적입니다 [1].

오답 분석: 간호중재의 우선순위 근거

나머지 선택지는 모두 상부 위장관 출혈 환자에게 필요한 간호중재이지만, 현재 환자의 생리적 위기 상황에서는 우선순위가 뒤로 밀립니다.

- 1번(금식 설명 및 구강간호): 출혈 원인 악화 방지와 안위 제공을 위해 필요하지만, 혈역학적 안정이 확보되지 않은 상태에서 최우선으로 시행할 독자적 중재는 아닙니다.

- 2번(구토물 관찰 및 기록): 출혈량과 속도를 추정하는 중요한 사정입니다. 그러나 사정 행위 자체는 환자의 생리적 상태를 안정시키는 치료적 중재가 아니므로, 순환 확보보다 우선할 수 없습니다. 사정은 수액 소생술을 준비하고 시행하는 과정에서 동시에 이루어져야 합니다.

- 3번(채혈 준비): 혈색소 수치 확인은 출혈의 중증도를 평가하고 수혈 필요성을 결정하는 근거가 됩니다. 하지만 채혈을 준비하는 시간 동안에도 조직 관류는 계속 저하되고 있습니다. 정맥 확보가 선행되어야 채혈도 원활하게 이루어질 수 있습니다.

- 5번(내시경 동의서 확인): 위내시경은 출혈 부위를 확진하고 지혈술을 시행할 수 있는 근본적인 치료입니다. 그러나 내시경 검사는 환자의 혈역학적 상태가 수액 소생술을 통해 안정된 이후에 안전하게 시행할 수 있습니다. 불안정한 상태에서의 검사는 위험을 초래할 수 있으므로, 동의서 확인은 소생술 이후의 단계입니다.

간호사는 저혈량 쇼크 환자 간호에서 초기 인식, 시기적절한 중재, 지속적인 모니터링에 중심적인 역할을 수행합니다 [1]. 따라서 이 상황에서 가장 우선적인 간호중재는 순환 혈액량을 회복시키기 위한 통로를 마련하는 것입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Best evidence for fluid resuscitation nursing in hypovolemic shock patients in emergency care based on GRADE system.일반논문Wang Y, Lin J, Lin Y. (2026) · DOI: 10.2478/abm-2026-0009

## 임상 시나리오

상부 위장관 출혈 & 저혈량 쇼크 응급 간호순환 확보가 최우선입니다
커피색 구토물과 빈맥, 저혈압은 상부 위장관 출혈로 인한 저혈량 쇼크를 강력히 시사합니다. 최우선 중재는 순환을 확보하는 것입니다.

굵은 정맥 카테터를 확보하고 처방된 등장액을 신속히 투여하여 혈관 내 용적을 보충해야 합니다. 카테터가 굵을수록 포와즈유의 법칙에 따라 유속이 빨라집니다.

주의사정, 진단적 검사, 동의서 확인 등은 모두 중요하지만, 생명을 위협하는 쇼크 상태에서는 치료적 중재인 순환 회복이 가장 우선입니다. 수액 소생술 중에도 동시에 사정과 검사 준비를 진행해야 합니다.

## 핵심 개념

- **저혈량 쇼크** — 유효 순환 혈액량의 급격한 감소로 조직 관류와 산소 전달이 손상된 생명 위협 상태
- **커피색 구토물** — 위 내 출혈이 위산과 반응하여 헤모글로빈이 헤마틴으로 산화되어 갈색을 띠는 구토물
- **등장액** — 혈장과 삼투압이 유사한 수액으로, 혈관 내 용적을 빠르게 보충하여 순환을 회복시키는 데 사용됨
- **포와즈유의 법칙** — 관을 흐르는 유체의 유속은 관 반지름의 4제곱에 비례한다는 법칙으로, 굵은 카테터의 빠른 유속을 설명함

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