# 입원 환자가 병실에서 낙상한 뒤 사건보고서를 작성할 때 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 전남대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

입원 환자가 병실에서 낙상한 뒤 사건보고서를 작성할 때 옳은 것은?

## 보기

1. 간호기록에 사건보고서를 작성했다는 사실을 적는다
2. 사건보고서 사본을 환자 의무기록에 함께 보관한다
3. 관찰한 사실과 환자 진술, 조치를 객관적으로 적는다 **✔ 정답**
4. 책임 소재를 밝히기 위해 과실 원인을 결론으로 적는다
5. 환자 상태가 안정된 뒤 근무 종료 시점에 몰아서 쓴다

**정답: 3**

## 해설

사건보고서는 재발 방지를 위한 내부 자료로, 추정이나 책임 판단을 배제하고 발견 당시의 상황과 환자 진술, 시행한 사정과 조치, 보고 내용을 사실 그대로 적는다. 환자에게 시행한 사정과 처치는 간호기록에도 별도로 남긴다.

## 심화 해설

사건보고서(Incident Report) 작성의 핵심 원칙

입원 환자의 낙상은 의료기관에서 가장 빈번하게 발생하는 위해사건 중 하나입니다. 사건보고서는 환자안전을 향상시키기 위한 필수 도구이며, 작성 목적은 책임 소재 규명이 아닌 시스템 개선 및 재발 방지에 있습니다 [1]. 따라서 보고서는 사실에 근거하여 객관적으로 작성되어야 합니다.

객관적 기록의 중요성

정답 3번 '관찰한 사실과 환자 진술, 조치를 객관적으로 적는다'가 옳은 이유는 사건보고서의 법적·의학적 가치와 직결됩니다. 주관적인 판단이나 결론을 배제하고, 발생 당시의 상황을 정확히 기술해야 추후 정확한 원인 분석이 가능합니다. 예를 들어, "환자가 침대에서 내려오다 미끄러졌다고 말함(환자 진술)", "침상 주변 바닥에 물기가 관찰됨(관찰 사실)", "활력징후 측정 및 담당 의사에게 통보함(조치 사항)"과 같이 육하원칙에 따라 구체적으로 기록합니다. 이는 베이지안 네트워크 분석 연구에서도 나타나듯, 낙상의 복합적인 기여 요인(contributing factors)을 파악하기 위한 신뢰할 수 있는 데이터를 구축하는 기본 원칙입니다 [2].

오답 분석: 사건보고서 작성의 금기사항

1번 (간호기록에 사건보고서 작성 사실을 적는다) : 사건보고서는 의무기록과 별도로 관리되는 내부 품질향상 문서입니다. 간호기록지에는 환자에게 발생한 사실과 제공한 간호, 환자 상태만을 기록해야 합니다. 간호기록에 "사건보고서 작성함"이라고 기재하면, 이는 법적 소송 과정에서 보고서 전체가 법정에 제출되어야 하는 근거로 작용할 수 있어 환자안전보고체계의 자발적 보고를 위축시키는 요인이 됩니다.

2번 (사건보고서 사본을 환자 의무기록에 보관한다) : 사건보고서는 의무기록의 일부가 아닙니다. 의무기록은 환자의 진단 및 치료 과정에 대한 정보를 담는 반면, 사건보고서는 사건의 근본 원인 분석을 위한 내부 문서입니다. 사본을 의무기록에 포함할 경우, 이는 법적 증거로 채택될 가능성이 높아져 의료진의 솔직한 보고를 저해합니다.

4번 (책임 소재를 밝히기 위해 과실 원인을 결론으로 적는다) : 사건보고서의 목적은 비난이 아닌 학습입니다. "간호사의 과실로 인한 낙상"과 같은 결론적 표현은 지양해야 합니다. 대신, 환자 측 요인(근력 저하, 어지러움)과 환경적 요인(침상 난간 미작동, 바닥 물기)을 객관적으로 나열해야 합니다. 연구에 따르면, 침상 낙상(bed falls)은 환자의 신체적 요인뿐 아니라 환경적·인적 요인의 복잡한 상호작용으로 발생하므로, 단일 과실로 결론짓는 것은 근본 원인을 왜곡할 수 있습니다 [2].

5번 (환자 상태가 안정된 뒤 근무 종료 시점에 몰아서 쓴다) : 사건보고서는 기억이 생생한 즉시 작성하는 것이 원칙입니다. 근무 종료 시점까지 지연될 경우, 사건의 세부 사항이나 시간 순서가 왜곡될 위험이 높습니다. 특히 전자의무기록의 비정형 간호기록을 활용한 낙상 감지 연구에서도 사건 발생 직후 기록된 데이터의 정확성이 강조됩니다 [1]. 시간이 지나면 환자의 진술이나 현장 상황에 대한 기억이 변질될 수 있어, 보고서의 신뢰도가 떨어집니다.

임상 적용: 낙상 환자 사정과 기록의 연계

사건보고서를 작성할 때는 단순히 사건 기술에 그치지 않고, 왜 낙상이 발생했는지에 대한 환자 측 요인을 함께 고려해야 합니다. 예를 들어, 고령 환자의 경우 유럽 근감소증 가이드라인(EWGSOP2)에서 정의하는 근감소증(Sarcopenia) 가능성을 염두에 두어야 합니다. 근감소증은 근력과 근기능의 저하를 특징으로 하는 근육 질환으로, 낙상의 주요한 예측 인자입니다 [3]. 따라서 사건보고서에 환자의 보행 양상, 하지 근력, 보조기구 사용 여부 등을 객관적으로 기록하면 추후 낙상 예방 중재를 계획하는 데 중요한 근거가 됩니다. 또한, 낙상 당시 활력징후 중 특히 혈압의 변화는 중요한 단서입니다. 기립 시 수축기 혈압이 20mmHg 이상 하강하거나 이완기 혈압이 10mmHg 이상 하강하는 기립성 저혈압(Orthostatic Hypotension)은 낙상의 직접적인 원인이 될 수 있으므로, 보고서에 반드시 포함시켜야 할 관찰 사실입니다 . 이처럼 객관적 사실에 근거한 보고는 단순한 행정 절차를 넘어, 환자안전을 위한 근거 기반 간호 실무의 출발점이 됩니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Enhancing Adverse Event Reporting With Clinical Language Models: Inpatient Falls.일반논문Cho I, Park H, Park BS, Lee DG. (2025) · DOI: 10.1111/jan.16812

- [2]Identifying contributing-factor configurations in reported bed falls: a Bayesian network-based exploratory study.일반논문Wang M, Zhang Y, Li J, Li P, Huo T, Jiang Y, Qu Q, Li B. (2026) · DOI: 10.3389/fpubh.2026.1785239

- [3]Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis가이드라인Alfonso J. Cruz‐Jentoft, Gülistan Bahat, Jürgen M. Bauer, Yves Boirie‌, Olivier Bruyère, Tommy Cederholm (2018) · DOI: 10.1093/ageing/afy169

## 임상 시나리오

낙상 사건보고서 작성 원칙객관적 사실 기록과 의무기록 분리 관리
사건보고서는 책임 소재 규명이 아닌 시스템 개선 및 재발 방지가 목적이므로, 관찰 사실, 환자 진술, 취해진 조치를 육하원칙에 따라 객관적으로 기록합니다.

사건보고서는 의무기록과 별도로 관리하는 내부 문서입니다. 간호기록에 사건보고서 작성 사실을 기재하거나 사본을 의무기록에 포함하면 법적 증거로 채택될 가능성이 높아져 자발적 보고를 저해할 수 있습니다.

주의사건보고서는 기억이 생생한 즉시 작성해야 하며, 근무 종료 시점에 몰아 쓰면 사실이 왜곡될 위험이 있습니다. 또한 '과실', '실수'와 같은 결론적 표현은 절대 금지합니다.

## 핵심 개념

- **사건보고서** — 환자안전 향상을 위해 위해사건 발생 시 사실, 진술, 조치를 객관적으로 기록하는 내부 문서로, 책임 소재 규명이 아닌 시스템 개선이 목적임.
- **의무기록** — 환자의 진단 및 치료 과정에 대한 정보를 담은 법적 문서로, 사건보고서는 이와 별도로 관리됨.
- **객관적 기록** — 주관적 판단이나 결론을 배제하고 육하원칙에 따라 관찰 사실, 환자 진술, 조치 사항만을 정확히 기술하는 기록 방식.

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