# 좁은 QRS의 규칙적 빈맥이 분당 180회로 확인된 환자의 혈압은 118/72mmHg이고 의식은 명료하다. 우선 시도할 중재는?

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> subject: 전남대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

좁은 QRS의 규칙적 빈맥이 분당 180회로 확인된 환자의 혈압은 118/72mmHg이고 의식은 명료하다. 우선 시도할 중재는?

## 보기

1. 동기화 심율동전환을 즉시 시행한다
2. 아트로핀을 정맥으로 투여한다
3. 리도카인을 정맥으로 빠르게 투여한다
4. 발살바 수기 같은 미주신경 자극법을 시도한다 **✔ 정답**
5. 다리를 올려 눕히고 경과만 관찰한다

**정답: 4**

## 해설

좁은 QRS의 규칙적 빈맥은 상심실성 빈맥이며, 혈압과 의식이 유지되는 안정 상태다. 이때는 방실결절 전도를 늦추는 미주신경 자극법을 먼저 시도하고, 효과가 없으면 아데노신 급속 정주로 넘어간다. 심율동전환은 불안정할 때의 선택이다.

## 심화 해설

문제 분석: 규칙적 좁은 QRS 빈맥의 접근

제시된 심전도 소견은 QRS 폭이 좁고(120ms 미만) 규칙적인 빈맥입니다. 심실 박동수가 분당 180회로 매우 빠르며, 혈압이 118/72mmHg로 안정적이고 의식이 명료한 상태입니다. 이는 심실상성 빈맥(Supraventricular Tachycardia, SVT), 특히 방실결절회귀빈맥(AVNRT)이나 방실회귀빈맥(AVRT)과 같은 발작성 심실상성 빈맥(PSVT)의 전형적인 임상 양상입니다.

핵심은 혈역학적 안정성입니다. 수축기 혈압이 90mmHg 이상이고 의식 저하, 급성 심근 허혈 징후, 쇼크의 증거가 없으므로 즉각적인 전기적 심율동전환(cardioversion)이 필요한 응급 상황이 아닙니다. 따라서 약물이나 전기 충격보다 덜 침습적이고 신속하게 적용할 수 있는 물리적 중재를 우선 고려해야 합니다.

오답 분석: 중재 선택의 근거

*   1번: 동기화 심율동전환을 즉시 시행한다.

동기화 심율동전환은 혈역학적으로 불안정한 빈맥(의식 저하, 저혈압, 쇼크, 흉통 동반)에서 최우선으로 시행하는 중재입니다. 이 환자는 혈압과 의식이 모두 정상 범주에 있으므로, 전기적 치료보다 앞서 보존적 치료를 시도하는 것이 원칙입니다.

*   2번: 아트로핀을 정맥으로 투여한다.

아트로핀은 부교감신경 차단제로, 주로 증상이 있는 서맥(symptomatic bradycardia)의 치료에 사용됩니다. 빈맥을 보이는 환자에게 아트로핀을 투여하면 심박수를 더욱 상승시켜 혈역학적 악화를 초래할 수 있으므로 금기에 해당합니다.

*   3번: 리도카인을 정맥으로 빠르게 투여한다.

리도카인은 Class Ib 항부정맥제로, 주로 심실성 빈맥(Ventricular Tachycardia, VT)이나 심실세동과 같은 심실성 부정맥에 사용됩니다. QRS 폭이 좁은 심실상성 빈맥에서는 일차 선택 약물이 아닙니다.

*   5번: 다리를 올려 눕히고 경과만 관찰한다.

다리를 올리는 체위 변경은 저혈압이나 실신 환자에게 정맥 환류를 증가시키기 위해 사용할 수 있지만, 빈맥의 근본적인 종료를 위한 치료적 중재는 아닙니다. 혈역학적으로 안정된 SVT에서 적극적인 치료 없이 경과 관찰만 하는 것은 적절하지 않습니다.

정답 해설: 미주신경 자극법의 근거

정답은 4번 발살바 수기 같은 미주신경 자극법을 시도한다입니다.

혈역학적으로 안정된 심실상성 빈맥(SVT) 환자에게 미주신경 자극법은 일차 치료로 권고됩니다 [1,2]. 이는 약물 투여나 전기적 치료에 비해 비침습적이고, 신속하게 적용할 수 있으며, 부작용 위험이 낮기 때문입니다.

미주신경 자극의 생리학적 기전은 다음과 같습니다. 발살바 수기나 경동맥동 마사지와 같은 방법으로 미주신경이 활성화되면, 신경 말단에서 아세틸콜린이 분비됩니다. 이 아세틸콜린은 방실결절(AV node)에 작용하여 칼슘 이온 유입을 감소시키고 칼륨 이온 유출을 증가시켜, 방실결절의 전도 속도를 느리게 하고 불응기를 연장시킵니다. PSVT의 주된 기전이 방실결절을 포함한 회귀 회로(reentry circuit)이기 때문에, 방실결절의 전도를 일시적으로 차단함으로써 회귀 회로를 끊고 부정맥을 종료시킬 수 있습니다.

특히, 최근 연구들은 표준 발살바 수기보다 변형 발살바 수기(Modified Valsalva Maneuver, MVM)의 성공률이 더 높다는 근거를 제시하고 있습니다 [1,3,4]. 표준 발살바 수기가 압력을 가하는 동안 흉강 내압을 높이는 것에 그친다면, 변형 발살바 수기는 긴장 단계 직후 환자를 바로 눕히고 다리를 수동적으로 들어 올려 정맥 환류를 급격히 증가시키는 과정을 추가합니다. 이 추가 단계는 미주신경 반응을 더욱 강력하게 유발하여 빈맥 종료율을 유의하게 높이는 것으로 보고되었습니다 [1,3]. 네트워크 메타분석 결과에서도 이러한 변형 발살바 수기가 다른 미주신경 자극법들에 비해 우수한 효과를 보일 수 있음이 확인되었습니다 [1]. 따라서 임상 실무에서는 단순히 발살바 수기를 지시하는 것을 넘어, 근거 기반의 효과적인 방법인 변형 발살바 수기를 적극적으로 고려해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Pursuit of Optimal Vagal Maneuvers in Stable Supraventricular Tachycardia: A Network Meta-Analysis.메타분석/체계고찰Immanuel SS, Gotama JE, Sayogo Y, Sunjaya A, Tandecxi G, Anthony CP, Wirawan SA, Wibawa K, Suciadi LP. (2025) · DOI: 10.5811/westjem.47305

## 임상 시나리오

안정된 SVT의 응급 대처미주신경 자극법을 우선 시도하라
혈역학적으로 안정된 심실상성 빈맥 환자(수축기 혈압 90mmHg 이상, 의식 명료)에게 가장 먼저 시도할 중재는 발살바 수기를 포함한 미주신경 자극법이다.

표준 발살바 수기로 전환되지 않으면, 다리를 들어 올리고 수기 직후 바로 눕히는 변형 발살바 수기를 시도하여 성공률을 높일 수 있다.

주의미주신경 자극법이 실패하거나 혈역학적 불안정 징후(의식 저하, 쇼크, 허혈성 흉통)가 나타나면 지체 없이 동기화 심율동전환을 준비해야 한다.

## 핵심 개념

- **심실상성 빈맥** — 심실 위쪽(심방 또는 방실결절)에서 기원하는 빠른 맥박으로, QRS 폭이 120ms 미만으로 좁은 것이 특징이다.
- **미주신경 자극법** — 발살바 수기나 경동맥동 마사지 등으로 미주신경을 활성화하여 방실결절 전도를 억제, 빈맥을 종료시키는 비침습적 치료법이다.
- **발살바 수기** — 코와 입을 막고 숨을 내쉬듯이 힘을 주어 흉강 내압을 높이는 방법으로, 대표적인 미주신경 자극법 중 하나이다.
- **동기화 심율동전환** — 심장 주기에 맞춰 전기 충격을 가해 부정맥을 정상 리듬으로 전환하는 치료로, 혈역학적으로 불안정한 빈맥 환자에게 시행한다.
- **방실결절** — 심방과 심실 사이에 위치하여 전기 신호를 전달하는 관문 역할을 하며, 미주신경 자극에 반응하여 전도 속도가 느려진다.

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