# 당뇨병성 케톤산증에서 탈수가 심해지는 주된 기전은?

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> subject: 기초의학 (모의고사)

## 문제

당뇨병성 케톤산증에서 탈수가 심해지는 주된 기전은?

## 보기

1. 쓸개즙 분비가 증가하기 때문이다
2. 고혈당으로 삼투성 이뇨가 증가하기 때문이다 **✔ 정답**
3. 기도 점액이 모두 흡수되기 때문이다
4. 적혈구가 물을 직접 배출하기 때문이다
5. 피부 땀이 완전히 멈추기 때문이다

**정답: 2**

## 해설

고혈당은 소변으로 포도당이 배출되게 하고 삼투성 이뇨를 일으켜 수분 손실을 증가시킨다. 적혈구나 쓸개즙 분비는 이 탈수의 주된 기전이 아니다. 케톤산증에서는 산증과 탈수가 함께 진행될 수 있다.

## 심화 해설

당뇨병성 케톤산증(DKA)에서 나타나는 심한 탈수는 주로 삼투성 이뇨(osmotic diuresis) 기전으로 설명됩니다. 혈중 포도당 농도가 신장의 재흡수 역치(약 180 mg/dL)를 초과하면, 과잉 포도당이 소변으로 배출되면서 삼투압에 의해 다량의 수분과 전해질(나트륨, 칼륨 등)이 함께 끌려나가기 때문입니다. [1] 이로 인해 소변량이 비정상적으로 증가하는 다뇨(polyuria)가 발생하고, 결국 세포외액량이 급격히 감소하여 심한 탈수 상태에 빠지게 됩니다.

DKA의 병태생리에서 탈수가 더욱 악화되는 데는 구토, 과호흡으로 인한 불감성 수분 손실 증가, 그리고 산증으로 인한 세포 내 탈수 이동 등이 복합적으로 작용합니다. 특히 주목할 점은, DKA에서 삼투성 이뇨로 인한 수분 손실은 나트륨 손실보다 상대적으로 더 클 수 있다는 것입니다. 이는 '불균형적 자유수 소실(disproportionate free water loss)'로 이어져 고나트륨혈증(hypernatremia)을 유발하기도 합니다. [2] 이처럼 삼투성 이뇨는 단순히 수분만 빼앗는 것이 아니라 전해질 불균형을 심화시켜 환자의 예후에 중대한 영향을 미칩니다.

응급구조사가 병원 전 단계에서 DKA 환자를 만났을 때, 이 기전을 이해하면 환자 평가와 처치 방향을 결정하는 데 큰 도움이 됩니다. 다뇨와 탈수 징후(피부 건조, 빈맥, 저혈압)를 보이는 환자에게서 단순 탈수와 DKA를 감별해야 하며, 특히 정상혈당성 DKA(euglycemic DKA, euDKA)의 가능성도 염두에 두어야 합니다. SGLT-2 억제제를 복용 중인 당뇨병 환자는 혈당이 크게 오르지 않아도(200 mg/dL 미만) 심각한 케톤산증과 탈수가 발생할 수 있기 때문입니다. [1][3] 따라서 혈당 수치만으로 안심해서는 안 되며, 반드시 병력 청취를 통해 약물 복용력과 탈수 유발 요인(금식, 감염, 수술 등)을 확인해야 합니다. [1]참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Beyond Glycemia: Pharmacology-Driven Ketogenesis and Euglycemic DKA with SGLT2 Inhibitors-A Practical Review for Acute Care.일반논문Meco M, Agosteo E, Zulli P, Nisi F, Giustiniano E. (2026) · DOI: 10.3390/jpm16030156

- [2]Severe Diabetic Ketoacidosis With Refractory Hypernatremia due to Hypokalemia-Induced Arginine Vasopressin Resistance: A Case Report and Literature Review.케이스리포트Shihab R, Shihab M, Abdallah HO, Nori S, Mashaqi O. (2026) · DOI: 10.1155/carm/6883361

- [3]SGLT-2 inhibitor-associated significant hypernatremia and euglycemic diabetic ketoacidosis after cardiac surgery: a case series.케이스리포트Bian EZ, Zou WW, Zhu QK, Zhuang WZ, Chen JM, Cen JZ, Gao Q. (2026) · DOI: 10.1186/s13019-026-04141-6

## 임상 시나리오

DKA 탈수 기전과 병원 전 평가삼투성 이뇨로 인한 수분·전해질 손실에 집중하라
당뇨병성 케톤산증(DKA)의 심한 탈수는 삼투성 이뇨가 주된 원인입니다. 혈당이 신장 재흡수 역치(약 180 mg/dL)를 넘으면 과잉 포도당이 소변으로 배출되며, 삼투압 효과로 다량의 수분과 전해질(나트륨, 칼륨)이 함께 손실됩니다.

이로 인한 다뇨는 세포외액량을 급격히 감소시켜 빈맥, 저혈압, 피부 건조 등의 탈수 징후를 유발합니다. 또한 구토와 과호흡(쿠스마울 호흡)으로 인한 불감성 수분 손실이 탈수를 악화시킵니다.

주의SGLT-2 억제제 복용 환자는 혈당이 200 mg/dL 미만이어도 심각한 케톤산증과 탈수가 발생하는 정상혈당성 DKA 가능성이 있습니다. 혈당 수치만으로 안심하지 말고 반드시 약물 복용력과 탈수 유발 요인(금식, 감염 등)을 확인해야 합니다.

## 핵심 개념

- **삼투성 이뇨** — 세뇨관 내 삼투압이 높아져 수분 재흡수가 억제되고 소변량이 증가하는 현상. DKA에서는 고혈당으로 인해 발생한다.
- **신장 재흡수 역치** — 신장에서 포도당이 재흡수될 수 있는 최대 혈중 농도. 일반적으로 약 180 mg/dL이며, 이를 초과하면 당이 소변으로 배출된다.
- **정상혈당성 DKA** — 혈당이 200 mg/dL 미만임에도 발생하는 당뇨병성 케톤산증. 주로 SGLT-2 억제제 복용 환자에서 나타날 수 있다.
- **불균형적 자유수 소실** — 삼투성 이뇨 시 나트륨보다 수분 손실이 상대적으로 더 커서 고나트륨혈증이 유발되는 현상.
- **SGLT-2 억제제** — 신장에서 포도당 재흡수를 억제하여 혈당을 낮추는 약물. 부작용으로 정상혈당성 DKA 위험을 높일 수 있다.

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